Лекарственный гепатит код по мкб 10. Хронический гепатит: причины патологии, признаки и методы лечения. Лечение токсического гепатита

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Код по МКБ-10

Е80.4. Синдром Жильбера.

Синдром Жильбера - пигментный гепатоз (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха) с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуемый умеренным интермиттирующим повышением содержания несвязанного (непрямого) билирубина в крови. Впервые синдром описали французские врачи A.N. Gilbert и P. Lereboullet в 1901 г.

Это самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 2-5% населения. Среди европеоидов распространенность синдрома составляет 2-5%, среди монголоидов - 3%, среди негроидов - 36%. Болезнь проявляется в подростковом возрасте и протекает практически в течение всей жизни. Встречается чаще у лиц мужского пола.

Этиология и патогенез

Синдром обусловлен мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ). В патогенезе синдрома лежат следующие звенья:

Нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцитов;

Нарушение транспорта билирубина с помощью глутатион-8-трансферазы, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов;

Неполноценность фермента микросом УДФГТ, с помощью которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

При синдроме Жильбера активность УДФГТ снижается лишь на 10-30% по сравнению с нормой, основное значение придается нарушению захвата билирубина гепатоцитами, которое связывают с аномалией проницаемости мембран и дефектом белка внутриклеточного транспорта.

Обмен билирубина складывается из транспорта его в плазме крови, захвата печенью, конъюгации, билиарной экскреции (рис. 6-1).

Ежедневно в организме человека продуцируется примерно 250-300 мг неконъюгированного билирубина: 70-80% этого количества - результат ежедневного распада гемоглобина эритроцитов; 20-30% образуется из белков гема в костном мозге или в печени. За сутки у здорового человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов.

Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия, является токсическим соединением. Он называется неконъюгированным, непрямым, или свободным, несвязанным билирубином (из-за специфики реакции при его определении), является водонерастворимым. Именно поэтому в плазме крови он присутствует в форме соединения с альбумином. Альбумин-билирубиновый комплекс препятствует поступлению билирубина через гломерулярную мембрану в мочу.

С током крови непрямой билирубин поступает в печень, где эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму - прямой (связанный, конъюгированный) билирубин. Обе фракции составляют общий билирубин.

В печени происходят отделение неконъюгированного билирубина от альбумина на уровне микроворсинок гепато-

Рис. 6-1. Обмен и к онъюгирование билирубина

цитов, захват его внутрипеченочным протеином. Конъюгацию билирубина с образованием моно- и диглюкуронидов (конъюгированного билирубина) обеспечивает УДФГТ.

Выделение билирубина в желчь является конечным этапом обмена пигмента и происходит через цитоплазматические мембраны гепатоцитов.

В желчи конъюгированный билирубин образует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. Далее с желчью он поступает в ДПК и тонкую кишку, где трансформируется в уробилиноген, часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную вену и с током крови переносится в печень (кишечно-печеночная циркуляция), где полностью разрушается.

Основное количество уробилиногена из тонкой кишки поступает в толстую кишку, где под действием бактерий превращается в стеркобилиноген и выделяется с калом. Количество фекального стеркобилиногена и стеркобилина варьирует от 47 до 276 мг/сут в зависимости от массы тела и пола.

Менее 2% билирубина выводится с мочой в виде уробилина.

Клиническая картина

Легкая желтушность, включая иктеричность склер, - главный симптом заболевания. В отдельных случаях происходит окрашивание кожного покрова (рис. 6-2, а), особенно стоп, ладоней, носогубного треугольника, подмышечных впадин.

Рис. 6-2. Синдром Жильбера: а - пациентка - участница конкурса красоты; б - УЗИ: изменения отсутствуют; в - макропрепарат печени с накоплением липофусцина

Осматривать пациентов следует при дневном свете. При электрическом освещении цвет кожи искажается и может быть неправильно истолкован.

Желтушность кожного покрова и видимых слизистых оболочек становится хорошо заметной, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает 43-50 мкмоль/л и выше.

Желтушность и гипербилирубинемия носят перемежающийся характер, поэтому эти симптомы редко бывают постоянными. Стресс (например, в период экзаменов или при большом физическом напряжении, возникшем при поднятии тяжестей) способствует появлению желтухи и усилению иктеричности склер. Усилению симптомов способствуют различные операции, простудные заболевания, неправильная диета, голодание, употребление алкогольных напитков и некоторые виды лекарственных препаратов. Общий билирубин при синдроме Жильбера колеблется на уровне от 21 до 51 мкмоль/л и периодически повышается до 85-140 мкмоль/л.

В половине случаев наблюдаются диспепсические жалобы: метеоризм, нарушение стула, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита. Возникновение желтухи может сопровождаться неприятными ощущениями в области печени и слабостью.

Синдром ассоциируется с дисплазией соединительной ткани (особенно часто по типу синдромов Марфана и Элерса-Данлоса).

Диагностика

Диагностика заболевания подразумевает проведение тестов.

Тест на содержание билирубина в сыворотке крови, которое повышается на фоне голодания. Больной на протяжении 2 сут получает питание, энергетическая ценность которого не превышает 400 ккал/сут. Проводят определение уровня билирубина в сыворотке крови натощак и через 48 ч. Проба является положительной, если его подъем составляет

50-100%.

Проба с фенобарбиталом - уровень билирубина снижается на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгируемых ферментов печени.

Проба с никотиновой кислотой - внутривенное введение препарата вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов.

Результат анализа кала на стеркобилин обычно отрицательный.

Печеночные пробы, в частности уровни ферментов АСТ, АЛТ, ЩФ и др., как правило, в пределах нормы или незначительно повышены. Могут наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия; протромбиновое время - в пределах нормы. Маркеры вирусов гепатитов В, С, D отсутствуют.

Молекулярная диагностика включает анализ ДНК гена УДФГТ.

С помощью УЗИ органов брюшной полости определяют размеры и состояние паренхимы печени (рис. 6-2, б); размеры, форму, толщину стенок, возможные конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний для исключения хронического гепатита (ХГ), цирроза печени проводят чрескожную пункционную биопсию печени с морфологической оценкой биоптата.

Патоморфология

Морфологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов и накоплением в них желтовато-коричневого пигмента липофусцина, чаще в центре долек по ходу желчных капилляров (рис. 6-2, в).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводит со всеми типами гипербилирубинемий (табл. 6-1), гемолитическими анемиями, врожденными циррозами печени и гепатитами, атрезией желчных ходов или тонкой кишки и т.д.

Таблица 6-1. Дифференциальная диагностика наследственных гепатозов

Лечение

Пациенты в специальном лечении, как правило, не нуждаются, поскольку синдром Жильбера - это не заболевание, а индивидуальная, генетически обусловленная особенность организма. Основное значение имеет соблюдение режима учебы, труда, отдыха, питания.

Крайне нежелательны алкогольные напитки и жирная пища, не рекомендуются физические перегрузки (профессиональные занятия спортом), инсоляция, большие перерывы между приемами пищи, ограничение жидкости.

Компоненты терапии и профилактики обострений синдрома Жильбера:

Диетотерапия;

Исключение провоцирующих факторов (инфекций, физических и психических нагрузок, употребления гепатотоксичных препаратов и алкоголя);

Противопоказание инсоляции.

Эпизод желтухи может разрешиться самостоятельно, без применения лекарственных средств.

Если уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/ сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал (люминал *) входит в состав таких препаратов, как корвалол * , барбовал * , валокордин * , поэтому иногда предпочитают применять эти препараты (20-30-40 капель 3 раза в день в течение 1 нед),

хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят зиксорин (флумецинол*), назначаемый подросткам в дозе 0,4- 0,6 г (4-6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед. Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти препараты назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время.

В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и ЖКБ, рекомендуют прием настоев желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и др. Показаны гепатопротекторы: препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан * , урсофальк *), фосфолипиды (эссенциале *), силибинин (карсил *), экстракт плодов расторопши пятнистой (легалон 70 *), экстракт листьев артишока полевого (хофитол *), лив 52 * ; холеретики: холагол * , холензим * , аллохол * , берберин * , холосас * ; витаминотерапия, особенно витамины группы В.

Выведение конъюгированного билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля, адсорбирующего билирубин в кишечнике.

Тепловые физиопроцедуры на область печени противопоказаны.

Посредством фототерапии достигается разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер.

Профилактика

Профилактика включает соблюдение режима труда, питания, отдыха. Следует избегать значительных физических нагрузок, ограничения жидкости, голодания и гиперинсоляций. Недопустимо употребление спиртных напитков, гепатотоксичных препаратов.

Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.

Обязательны санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и повышением смертности. При страховании жизни таких людей относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом уровень билирубина снижается до нормальных значений. Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, ЖКБ, психосоматических расстройств.

Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности.

Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, планирующей рождение детей, диагностирован этот синдром.

ЖИРОВАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Код по МКБ-10

К76.0. Жировая дегенерация печени.

Гепатозы (стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит) - группа заболеваний печени, в основе которых лежат нарушение обмена веществ в гепатоцитах и развитие в клетках печени дистрофических изменений, при этом воспалительные явления отсутствуют или слабовыражены.

В последние годы наблюдают значительное увеличение заболеваемости жировой дегенерацией печени, в основном связанное с ростом распространенности ожирения. Среди больных, которым проводилась биопсия печени, выявляют примерно 7-9% случаев гепатоза в западных странах и 1-2% - в Японии.

Этиология и патогенез

Причинами возникновения заболевания считают ожирение, сахарный диабет, дислипидемию, быстрое похудение, недостаток белка в рационе, врожденные дефекты β-окисления жирных кислот, дефицит α-1-антитрипсина, воздействие токсических для печени веществ, в том числе алкоголя и др. Гепатоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением других заболеваний.

Избыточное накопление жира в ткани печени (в гепатоцитах и клетках Ито) может быть в результате первого воздействия (рис. 6-3, а, г) - насыщенной липидами, простыми углеводами и повышенной калорийностью пищи:

Повышения поступления свободных жирных кислот в печень;

Снижения скорости β-окисления свободных жирных кислот в митохондриях печени;

Повышения синтеза жирных кислот в митохондриях пе чени;

Снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и экспорта триглицеридов в их составе.

Итогом нарушения диеты являются инсулинорезистентность и жировая инфильтрация печени.

Второе воздействие (см. рис. 6-3, г) подразумевает нарушение выведения липидов из печени, которое происходит при снижении количества веществ, участвующих в их переработке (белка, липотропных факторов). Нарушается образование из жиров фосфолипидов, β-липопротеинов, лецитина. В патогенезе имеют значение фактор некроза опухоли-α, эндотоксин, иммунные факторы. Предполагают, что, независимо от причин развития стеатоза, в основе воспалительно-некротических изменений в печени лежат универсальные механизмы. Будучи высокореактогенными соединениями, свободные жирные кислоты служат субстратом перекисного окисления липидов. Образуемые свободные радикалы вызывают разрушение липидных, белковых компонентов мембран, рецепторов печени и т.д., вызывая дальнейшие изменения в печени.

Классификация

Различают пигментные и жировые гепатозы. Чаще всего под термином «гепатоз» подразумевают жировой гепатоз (стеатоз), так как пигментные гепатозы встречаются значительно реже и рассматриваются отдельно (см. «Редкие синдромы»), за исключением синдрома Жильбера.

Клиническая картина и диагностика

На начальных этапах симптомы минимальны. Как правило, течение заболевания скрытое, отмечаются лишь повышение активности печеночных трансаминаз и гепатомегалия. У многих пациентов нарушения функций печени выявляют случайно, во время обследования по поводу других заболеваний. Наблюдается минимальная или умеренно выраженная активность воспаления в печени, выявляемая при биохимических исследованиях сыворотки крови. Однако без лечения может наблюдаться переход в цирроз печени, постепенно нарастают явления печеночной недостаточности.

Жировой гепатоз часто выносят в заключение врачи ультразвуковой диагностики на основании характерных признаков: равномерного увеличения печени, диффузного повышения ее эхогенности (иногда выраженного) с сохранением ее однородности, хотя при прогрессировании процесса появляется характерная зернистость паренхимы, свидетельствующая о начале развития стеатогепатита и гепатита (рис. 6-3, б).

Патоморфология

По данным морфологических исследований, стеатогепатит - чрезмерное накопление триглицеридов в печени, что сопровождается повреждением клеточных мембран и других органелл гепатоцитов, воспалительным процессом, фиброзообразованием вплоть до цирроза печени (рис. 6-3, в).

Рис. 6-3. Функции и заболевания печени: а - участие печени в липидном обмене; б - УЗИ: гепатомегалия и повышенная эхогенность печени; в - макропрепарат: стеатоз печени; г - стадийность формирования патологии печени

Лечение

Диетотерапия является постоянно действующим и безопасным методом лечения жировой дистрофии печени.

В целях нормализации окисления жирных кислот в митохондриях, улучшения транспорта триглицеридов из печени, уменьшения процессов перекисного окисления липидов назначают препараты, улучшающие липидный обмен, - гепатопротекторы, витамин В 12 , фолиевую кислоту, тиоктовую кислоту (липоевую кислоту*) и т.д.

Профилактика

Основой первичной профилактики являются здоровый образ жизни и здоровое питание (рис. 6-4). Рекомендуется достаточная физическая активность.

Рис. 6-4. Пирамида питания при жировой дегенерации печени

Диспансерное наблюдение описано ниже (см. «Профилактика хронических гепатитов»).

Прогноз

При исключении причинных факторов и своевременном лечении возможно выздоровление, однако гепатоз может трансформироваться в ХГ и цирроз (см. рис. 6-3, г).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Код по МКБ-10

К73. Хронический гепатит.

Хронические гепатиты - группа заболеваний, сопровождаемых развитием диффузного воспалительного процесса в печени, протекающего более 6 мес, подтвержденных биохимическими показателями, результатами морфологического исследования печени, а также специфическими маркерами в сыворотке крови.

Распространенность ХГ точно не установлена из-за большого количества стертых и бессимптомных форм, отсутствия популяционных исследований. Чаще всего выявляют хронические вирусные гепатиты (ХВГ), обусловленные персистенцией вирусов гепатитов В (29,2%), С (33,3%), хронический гепатит В+С (16,7%), реже В+D (4,1%), D+G (не более 2%). В 16,7% случаев выявляют гепатит невыясненной этиологии.

Классификация

Современная классификация гепатитов представлена в табл. 6-2. С учетом этиологии различают следующие виды гепатита.

. Специфические вирусные гепатиты. Основными формами таких гепатитов являются гепатиты А, В и С. Гепатит D менее распространен в мире. Гепатит Е остается главной проблемой в развивающихся странах. Описаны и другие вирусы гепатита (G, TTV и др.), но их клиническое значение невелико.

. Неспецифические вирусные гепатиты вызываются группой вирусов, которые могут поражать и печень, и другие органы. Например, вирус инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр) избирательно поражает клетки ретикулоэндотелиальной системы (клинически проявляется в виде ангины, гиперспленизма, гепатита и др.). Аденовирус вызывает фарингоконъюнктивальную лихорадку, острую пневмонию, гепатит. Вирус простого герпеса - СПИД-индикаторная инфекция.

Гепатиты - проявление этиологически самостоятельного заболевания (при лептоспирозе, псевдотуберкулезе).

Гепатиты, связанные с употреблением лекарственных препаратов, - токсико-аллергические и лекарственные гепатиты. Алкогольный гепатит - сочетанное поражение ацетальдегидом и каким-либо другим фактором.

. Неспецифические реактивные гепатиты - реакция клеток печени на патологию соседних органов: поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК. Реактивный гепатит развивается у больных хроническим панкреатитом, ЯБ ДПК.

Среди аутоиммунных форм хронического гепатита выделены 3 типа заболеваний (см. табл. 6-2).

Ряд редких заболеваний печени могут иметь клинические и гистологические черты хронического персистирующего гепатита:

Первичный билиарный цирроз;

Болезнь Вильсона-Коновалова;

Первичный склерозирующий холангит;

Недостаточность α-1-антитрипсина.

Стадию фиброзирования устанавливают на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (табл. 6-3), ориентировочно - по данным УЗИ (табл. 6-4).

Таблица 6-2. Классификация хронического гепатита (международная группа экспертов, Лос-Анджелес, 1994)

* Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени и ориентировочно - по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-5 норм - низкая, 5- 10 норм - умеренная, выше 10 норм - выраженная). ** Устанавливается на основании морфологического исследования печени и ориентировочно - по данным УЗИ.

Таблица 6-3. Индекс гистологической активности гепатита в баллах (Knodell R..J. et al., 1994)

Примечание: 1-3 балла - минимальная степень активности хронического гепатита; 4-8 - хронический гепатит средней выраженности; 9-12 баллов - умеренный хронический гепатит; 13-18 баллов - тяжелый хронический гепатит.

Таблица 6-4. Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей

Микст-гепатит устанавливается как основной диагноз при наличии одновременной репликации 2 типов вируса и более. При репликации одного и интеграции другого устанавливают основной гепатит и сопутствующий.

Хронические вирусные гепатиты

Коды по МКБ-10

В18. Хронический вирусный гепатит.

818.0. Вирусный гепатит В хронический с D-агентом.

818.1. Вирусный гепатит В хронический без D-агента.

818.2. Вирусный гепатит С хронический.

818.8. Вирусные гепатиты хронические другие.

818.9. Вирусные гепатиты хронические неуточненные. Более чем в 70% случаев причиной развития ХГ являются гепатотропные вирусы В, С и D. В мире насчитывается 350- 400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита B, и ежегодно около 1 млн человек умирает от связанных с инфекцией вирусного гепатита В (ВГВ) заболеваний. Распространенность ВГВ-инфекции в разных странах колеблется от 0,1 до 20%. Риск перехода острой ВГВ-инфекции в хроническую с возрастом снижается: при перинатальном заражении он достигает 90%, при заражении в возрасте 1-5 лет - 25-35%, а при заражении взрослых - менее 10%.

Этиология и патогенез

Механизм формирования, диагностика гепатитов В и С представлены на рис. 6-5. Вирусный гепатит В (8 основных генотипов - A-H) обнаруживают в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, носоглоточной слизи), передается четырьмя основными путями:

Половым;

Перинатальным (от матери ребенку во внутриутробном периоде и в родах);

Парентеральным (через кровь);

Горизонтальным (при тесном бытовом контакте или через инфицированные предметы общего пользования; в основном наблюдается в раннем детстве).

У детей основной путь передачи вирусного гепатита В - перинатальный. Если беременная является носительницей вирусного гепатита В (и, кроме того, HBeAg-позитивна), вероятность заражения новорожденного с развитием у него носительства вируса составляет 90%. Будучи взрослыми 25% таких детей умирают от хронической печеночной недостаточности или рака печени. Хотя HBsAg, HBeAg и ДНК вирусного гепатита В обнаруживают в грудном молоке, тип вскармливания на риск передачи вирусного гепатита В не влияет. К другим факторам риска заражения гепатитом B относятся:

Переливание крови и/или ее компонентов;

Введение инъекционных наркотиков, татуировки, пирсинг и другие инвазивные процедуры на коже;

Незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальный и вагинальный половой акт;

Трансплантация органов;

Работа в медицинских учреждениях;

Гемодиализ.

В регионах с низкой эндемичностью ВГВ-инфекции наибольшая заболеваемость приходится на подростков и молодежь. Самые частые пути передачи вирусного гепатита В в этих группах - половой и парентеральный (при небезопасных инъекциях наркотиков, в частности, повторном использовании одноразовых шприцев).

Считается, что хронический гепатит В (ХГВ) - первично хроническое или возникающее после стертой или субклинической формы острой инфекции заболевание.

Фазы ХГВ:

Начальная, или иммунной толерантности;

Иммунного ответа (репликативная), протекающего с выраженной клинической и лабораторной активностью;

Интегративная;

Носительство HBsAg.

Сам ДНК-вирус гепатита В (ДНК HBV) не вызывает цитолиза. Повреждение гепатоцитов связано с иммунными реакциями, возникающими в ответ на циркулирующие вирусные и печеночные антигены. Во 2-й фазе репликации вируса экспрессируются антигены вируса: HBsAg (поверхностный), HBcAg, (ядерный), HBeAg (рис. 6-5, а), иммунная реакция более выражена, что вызывает массивный некроз паренхимы печени и далее мутацию вируса.

Репликация вируса гепатита В возможна и вне печени - в клетках костного мозга, мононуклеарах, щитовидной и слюнной железе, чем обусловлены внепеченочные проявления болезни.

Пути передачи хронического гепатита С (ХГС) аналогичны таковым при ХГВ. В отличие от вирусного гепатита В, РНК-вирус гепатита С оказывает прямое гепатотоксическое действие. Вследствие этого репликация вируса и его персистенция в организме ассоциируются с активностью и прогрессированием гепатита. Интересно, что вирусный гепатит С способен блокировать апоптоз (программированную гибель) пораженных им клеток, чтобы длительное время находиться в организме человека. Апоптоз - нормальный процесс, избавляющий организм от «изношенных» или пораженных заболеваниями клеток. Закодированный в геноме вирусного гепатита С белок, известный как NS5A, блокирует открытие калиевых каналов в клетках печени, предохраняя свои «убежища» от естественной гибели и задерживаясь таким образом в организме человека надолго. Жизненный цикл вирусного гепатита С представлен на рис. 6-5, б.

Рис. 6-5. Хронические гепатиты С и В: а - диагностика гепатитов С и В и динамика серологических маркеров гепатита В; б - жизненный цикл вируса гепатита С

Возбудитель хронического гепатита D (ХГО) - РНК-содержащая частица, внешняя оболочка которой представлена HBsAg. В центре частицы находится антиген вируса гепатита D. Дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вирусного гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используются его белки. Заболевание протекает одновременно с вирусным гепатитом В по типу коили суперинфекции.

Клиническая картина

Клиническая картина ХГ выражена слабо и неспецифична. Бессимптомное течение отмечается у 25% больных. Формирование ХГ чаще происходит в исходе острого гепатита, протекающего в виде атипичных (стертых, безжелтушных, субклинических) форм и крайне редко - при манифестных (желтушных) формах острого гепатита. Острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронической формы заболевания разделяют 5 лет и более.

Клинические проявления ХГ зависят от возраста ребенка на момент инфицирования, выраженности морфологических

изменений в печени, фазы инфекционного процесса (репликации, интеграции), преморбидного фона. У детей, в отличие от взрослых, холестатический вариант ХГ встречается редко; при наличии холестаза необходимо исключить врожденную патологию внутриили внепеченочных ходов, дефицит α-1-антитрипсина, муковисцидоз. Основные синдромы заболевания приведены в табл. 6-5.

Таблица 6-5. Основные синдромы хронического вирусного гепатита

Внепеченочные проявления, связанные с внепеченочной репликацией вируса, более характерны для ХГС, могут проявляться рецидивирующими дерматитами, геморрагическим васкулитом, гломерулонефритом, артропатиями, тиреоидитом, синдромом Шегрена, панкреатопатиями. Внепеченочные проявления чаще развиваются в пубертатном возрасте, у девочек характерно развитие эндокринных нарушений, у мальчиков формируются гломерулонефриты и другие заболевания.

К внепеченочным проявлениям относят сосудистые изменения (табл. 6-6; рис. 6-6). У детей они встречаются гораздо реже, их наличие обязывает провести расширенное исследование функций печени.

Таблица 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите

Рис. 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите: а - телеангиэктазии; б - капиллярит; в - пальмарная эритема

Диагностика

Специфические методы. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) обнаруживают основные маркеры ХГ, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - ДНКили РНК-вируса (табл. 6-7; рис. 6-5, а).

Таблица 6-7. Маркерная диагностика хронических гепатитов В и С

Серологические маркеры вирусного гепатита В используют для установления диагноза и стадии заболевания.

Антигены были представлены выше (см. рис. 6-5, а). Антитела к поверхностному антигену вируса (анти-HBsAg) появляются в крови через 3-6 мес и сохраняются в течение многих лет или, возможно, всю жизнь. Их обнаружение свидетельствует либо о перенесенной ранее инфекции, либо о предшествующей вакцинации.

Ядерный антиген (HBcAg) в крови обычно не циркулирует, однако антитела к нему появляются на ранних стадиях заболевания, их титр быстро достигает максимума, а затем постепенно снижается (но полностью не исчезает). Вначале появляются антитела класса IgM (анти-HBcAg IgM), затем появляются IgG. Антиген Е (HBeAg) появляется в крови на короткий срок в начале болезни, что сопровождается выработкой к нему антител (анти-HBe).

Хроническая ХГВ-инфекция характеризуется наличием в крови HBsAg и анти-HBcAg IgG.

При ХГС, помимо вирусемии (РНК HCV), обнаруживают антитела классов IgM и IgG. Вне обострения РНК ХГС и анти-HCV IgM не выявляются, но сохраняются антитела класса IgG (см. табл. 6-7).

К неспецифическим методам можно отнести биохимические, иммунологические тесты и инструментальные исследования.

Биохимические тесты не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции. К ним относятся:

Повышение уровня печеночных ферментов: при ХГ увеличение АЛТ более выражено, чем АСТ, что связано с различной локализацией ферментов (АЛТ - в цитоплазме, АСТ - в митохондриях), при циррозах, напротив, преобладает активность АСТ над таковой АЛТ; также характерно увеличение таких ферментов, как лактатдегидрогеназа, γ-глютамилтранспептидаза,

ЩФ;

Нарушение жирового и пигментного обмена: повышение прямой фракции билирубина, содержания общего холестерина, β-липопротеинов, активности ЩФ, 5-нуклео тидазы;

Нарушение белково-синтетической функции печени: снижение общего белка, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, снижение уровня протромбина, стойкая диспротеинемия за счет повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбуминов.

Биохимические синдромы, отражающие нарушение функций печени, представлены в главе 1 (см. табл. 1-8, изменения белковых фракций - рис. 1-16, б).

Иммунологические тесты. Характерно снижение уровней Т-супрессоров, повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Инструментальные методы. УЗИ печени является обязательным методом исследования при ХГ, поскольку позволяет визуализировать печень, определить ее размеры, выявить цирроз печени и портальную гипертензию. Даже при бессимптомном течении заболевания с помощью данного метода можно выявить увеличение печени, изменение эхогенности паренхимы. Могут быть использованы реогепатография, пункционная биопсия печени.

На сегодняшний день биопсия печени является золотым стандартом диагностики заболеваний печени (рис. 6-7, а). В процессе биопсии с помощью специальной иглы получают кусочек печени диаметром около 1 мм. Процедуру проводят под местным или общим обезболиванием и под контролем УЗИ, так как необходим контроль за ходом иглы, что позволяет сделать манипуляцию безопасной.

Степень активности ХГ чаще всего оценивают с помощью полуколичественного гистологического индекса активности, известного так же, как система Кноделля, определяемого в баллах (см. табл. 6-3). Гистология биоптата (образца тканей) печени позволяет принять решение о необходимости и тактике противовирусной терапии.

Патоморфология

При морфологическом исследовании биоптатов печени уже в первые месяцы жизни ребенка с первичным ХГ выявляются признаки воспаления, которые сохраняются многие годы, а также характерно прогрессирующее фиброзирование с формированием цирроза печени.

Рис. 6-7. Диагностика хронического гепатита: а - методика биопсии; гистологическая картина: б - ХГВ (окраска гематоксилинэозином; χ 400); в - ХГС (х 400).

Для ХГВ характерен некроз (рис. 6-7, б); патогномоничный признак при ХГС - вакуолизация ядер гепатоцитов, так называемые матово-стекловидные гепатоциты, а также ступенчатый их некроз (рис. 6-7, в).

Дифференциальная диагностика

Лечение

В фазу репликации (обострения) показаны госпитализация в специализированное отделение, постельный режим, строгая диетотерапия.

Базисная терапия включает назначение противовирусных препаратов. Показания к ее назначению:

Наличие маркеров активной репликации гепатита;

Уровень АЛТ более чем в 2-3 раза выше нормы;

Отсутствие холестаза и признаков цирроза печени с декомпенсацией;

Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;

Отсутствие аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитного состояния, микст-гепатитов.

Индукторы интерферона характеризуются низкой токсичностью и отсутствием побочных эффектов в отличие от препаратов интерферона, благодаря их применению удается значительно увеличить продолжительность жизни у детей и взрослых (рис. 6-8).

Рис. 6-8. Хронический гепатит (течение и лечение): а - противовирусное лечение детей и взрослых с хроническими вирусными гепатитами В и С и выигранные годы жизни; б - естественное течение гепатита В

Препараты интерферона противопоказаны при психозах, эпидемическом синдроме, выраженной нейтро- и тромбоцитопении, аутоиммунных заболеваниях (АИГ, тиреоидите и др.), декомпенсированном циррозе печени и заболеваниях почек, патологии сердца в стадии декомпенсации.

Интерферон-а-2Ь (реаферон*, роферон*, нейроферон*) - лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь - назначают за 30 мин до еды, перед применением к содержимому флакона добавляют 1-2 мл охлажденной кипяченой воды. Препарат в инъекциях вводят при ХГВ в дозе 5 млн МЕ/м 2 , при ХГС - 3 млн МЕ/м 2 площади поверхности тела трижды в неделю (1 раз с интервалом 72 ч) п/к или в/м. Рассчитанную дозу интерферона первоначально вводят в течение 3 мес. По истечении этого срока проводят контрольное исследование (РНК или ДНК вируса, активность). Если не обнаруживается отчетливая положительная динамика этих показателей (исчезновение РНК, ДНК вируса из крови, снижение АЛТ), лечение по этой схеме лучше прекратить или перейти на комбинированную терапию. Но если наблюдается снижение активности АЛТ, падение концентрации РНК, ДНК вируса в крови, лечение по выбранной схеме продолжают еще 3 мес, вслед за этим проводят контрольное

лабораторное исследование. При положительной динамике при ХГС лечение еще продолжают 3 мес для закрепления результатов лечения. Таким образом, курс лечения при ХГВ - 6 мес, при ХГС - 9-12 мес.

В педиатрической практике используют виферон (сочетание α-интерферона с мембраностабилизаторами), который выпускается в ректальных суппозиториях. Дозы для детей: до 3 лет - по 1 млн МЕ, старше 3 лет - по 2 млн МЕ 2 раза в сутки с интервалом 12 ч 3 раза в неделю. У больных, леченных по программе протокола с использованием виферона, эффективность лечения оценивается по вышеизложенным принципам. Если у данной категории больных при контрольном исследовании через 3 мес после начала терапии отсутствует положительный эффект, то виферон можно заменить реафероном*, рофероном*.

Индуктор α-интерферона меглюмина акридонацетат (циклоферон*) вводят при ХГ по 6-10 мг/кг в сутки, 10 инъекций ежедневно, затем 3 раза в неделю в течение 3 мес в качестве комплексной терапии.

Противовирусный препарат тилорон (амиксин) назначают детям старше 7 лет в таблетках по 0,125 внутрь после еды, первые 2 дня ежедневно, затем по 125 мг через день - 20 таблеток, затем по 125 мг 1 раз в неделю в течение 10-20 нед. Курс лечения при ХГА - 2-3 нед, при ХГВ - 3-4 нед.

При ХГВ на фоне репликации вируса рекомендуют противовирусный химиопрепарат ламивудин (зеффикс, эпивир*) в растворе для приема внутрь и таблетках. Дозируется по 3 мг/кг в сутки детям с 3 мес, но не более 100 мг внутрь 1 раз в сутки курсом 9-12 мес. Таблетки по 100 мг 1 раз в сутки назначают подросткам (16 лет и старше) внутрь независимо от приема пищи.

В целом терапия интерферонами оказывается эффективной у 40% больных ХГВ и у 35% больных ХГС, но у 10-30% больных после окончания лечения возможны рецидивы болезни.

При тяжелой форме ХГ назначают глюкокортикоиды: преднизолон или метилпреднизолон в таблетках по 0,001; 0,0025 и 0,005 мг по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема без учета суточного ритма. После достижения ремиссии дозу снижают на 5-10 мг до поддерживающей дозы 0,3-0,6 мг/кг в сутки: 10-15 мг/сут преднизолона или 8-12 мг/сут метилпреднизолона.

Критерии эффективности лечения:

. биохимические - наиболее информативно определение уровня АЛТ, причем в ходе лечения активность АЛТ следует определять на протяжении всего курса и еще 6 мес после отмены, а затем каждые 3-6 мес на протяжении 3 лет;

Вирусологические - определение РНК, ДНК вируса с помощью ПЦР;

Гистологические - наиболее информативны для оценки эффективности лечения, однако на практике не всегда реализуемы, особенно в педиатрии.

Биохимическая ремиссия в конце лечения предполагает нормализацию уровней ферментов сразу после окончания курса терапии; полная ремиссия - нормализация уровней АСТ и АЛТ и исчезновение РНК, ДНК вируса сразу после лечения; стабильная биохимическая ремиссия - сохранение нормального значения трансаминаз через 6 мес и более после прекращения терапии; стабильная полная ремиссия - сохранение нормальных уровней АСТ и АЛТ и отсутствие РНК, ДНК вируса через 6 мес после лечения.

В случае достижения стабильной полной ремиссии рекомендуют продолжать наблюдение за больным в течение не менее 2 лет с периодичностью 1 раз в полгода. В фазу ремиссии (фазу интеграции ХВГ) противовирусную терапию обычно не проводят, лечение складывается из организации диеты, режима, подключения пробиотиков, ферментов, фитопрепаратов, слабительных средств по показаниям для предупреждения дисфункции ЖКТ и кишечной аутоинтоксикации.

Сопроводительная терапия - это симптоматическое и патогенетическое лечение.

В целях купирования холестаза применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан*, урдокса*, урсофальк*) в виде монотерапии в нерепликативной фазе гепатита, в репликативной фазе - в сочетании с интерферонами до 6-12 мес по 10 мг/кг однократно в сутки перед сном.

Гепатопротекторы, обладающие способностью защищать гепатоциты, назначают курсами до 1,5-2 мес. Повторный курс - через 3-6 мес по показаниям.

Листьев артишока экстракт (хофитол *) - средство растительного происхождения, который обладает гепатопротективным и желчегонным действиями. Хофитол* назначают детям старше 6 лет по 1-2 таблетке или 1/4 ч. л. раствора для приема внутрь 3 раза в сутки перед приемом пищи, подросткам - по 2-3 таблетки или 0,5-1 ч. л. раствора 3 раза в сутки, курс - 10-20 дней. Раствор для внутримышечного или внутривенного медленного введения - по 100 мг (1 ампула) в течение 8-15 дней; средние дозы могут быть значительно увеличены, особенно при стационарном лечении.

Гепатопротектор «Лив 52*» представляет собой комплекс биологически активных веществ растительного происхождения; его назначают детям старше 6 лет по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки, подросткам - по 2-3 таблетки 2-3 раза в сутки.

Адеметионин (гептрал *) - гепатопротектор, который оказывает холеретическое и холекинетическое, а также некоторое антидепрессивное действие. Детям назначают с осторожностью внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии в

первые 2-3 нед лечения - по 400-800 мг/сут в/в медленно или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (растворе L-лизина). Для поддерживающей терапии - по 800-1600 мг/сут внутрь между приемами пищи, не разжевывая, желательно в первой половине дня.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение инфицирования вирусами гепатитов, следовательно, требуются раннее выявление больных со стертыми формами заболевания и их адекватное лечение. У носителей HBsAg необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 мес) контроль биохимических и вирусологических показателей в целях предотвращения активации и репликации вируса.

Для вакцинации против гепатита В применяют рекомбинантные вакцины: «Биовак В*», «Энджерикс В*», «Эувакс В*», «Шанвак-В*» и др. РД для новорожденных и детей до 10 лет - 10 мкг (0,5 мл суспензии), для детей старше 10 лет - 20 мкг (1 мл суспензии).

Новорожденным, рожденным от матерей - носителей гепатита В, одновременно с вакциной рекомендуют введение иммуноглобулина против гепатита В, при этом препараты следует вводить в разные места. В соответствии с правилами, существующими в РФ, вакцинацию этой категории детей проводят четырехкратно по схеме: 0 (в день рождения)-1- 2-12 мес жизни. Против гепатита В обязательно прививают подростков в возрасте 11-13 лет по той же схеме.

Широко вакцинируют медицинских работников и лиц из групп риска по заражению гепатитом В. Вакцинация приводит к постепенному снижению уровня инфицированности населения РФ вирусом гепатита В.

Вакцина против гепатита С до настоящего времени не разработана, в связи с чем профилактику гепатита С строят на пресечении всех возможностей парентерального (в том числе трансфузионного) инфицирования.

Диспансерное наблюдение описано ниже.

Прогноз

Вероятность полного выздоровления незначительна. При ХГВ происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. В среднем через 30 лет у 30% больных хроническим активным гепатитом В развивается цирроз печени. В течение 5 лет примерно у каждого четвертого пациента с циррозом, обусловленным гепатитом В, наступает декомпенсация функции печени, еще у 5-10% пациентов развивается рак печени (см. рис. 6-8). Без лечения примерно 15% пациентов с циррозом умирают в течение 5 лет. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством НВsАg. При ΧΓD прогноз неблагоприятный: в 20-25% случаев процесс перетекает в цирроз печени; высвобождения от возбудителя не наступает. ХГС течет медленно, мягко, без прекращения вирусемии в течение многих лет, с периодическим повышением активности трансаминаз и с выраженной склонностью к фиброзированию. По мере прогрессирования процесса развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Код по МКБ-10

К75.4. Аутоиммунный гепатит.

АИГ - прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление печени неизвестной этиологии, характеризуемое наличием перипортального гепатита, частой ассоциацией с другими аутоиммунными заболеваниями, повышением концентрации иммуноглобулинов (гипергаммаглобулинемией) и наличием аутоантител в крови.

Как и другие аутоиммунные заболевания, АИГ чаще встречается у лиц женского пола, общая заболеваемость составляет примерно 15-20 случаев на 100 000 населения. В детском возрасте доля АИГ среди хронических гепатитов составляет от 1,2 до 8,6%, наблюдается в возрасте 6-10 лет. Соотношение девочек и мальчиков составляет 3-7:1.

Этиология и патогенез

В основе патогенетического механизма развития АИГ лежит врожденный дефект мембранных рецепторов HLA. У пациентов имеется дефект функции Т-супрессоров, сцепленных гаплотипом HLA, в результате возникает неуправляемый синтез В-лимфоцитами антител класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов, причем развиваются патологические иммунные реакции против собственных гепатоцитов. Часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная, щитовидная, слюнные железы. В качестве основного фактора патогенеза АИГ рассматривается генетическая предрасположенность (иммунореактивность к аутоантигенам), которая, однако, сама по себе не является достаточной. Полагают, что для реализации процесса необходимы запускающие агенты (триггеры), среди которых рассматриваются вирусы (Эпштейна-Барр, кори, гепатитов А и С) и некоторые лекарственные препараты (например, препараты интерферона) и неблагоприятные факторы окружающей среды.

Рис. 6-9. Патогенез АИГ

Патогенез АИГ представлен на рис. 6-9. Эффекторный механизм повреждения гепатоцитов, вероятно, в большей степени связан с реакцией аутоантител на печеночноспецифические антигены гепатоцитов, нежели с прямой Т-клеточной цитотоксичностью.

Классификация

В настоящее время выделяют 3 типа АИГ:

- тип 1 - классический вариант, на его долю приходится 90% всех случаев болезни. Выявляют антитела к к гладкомышечным клеткам (Smooth Muscle Antibody - SMA) и ядерным антигенам (печеночно-специфическому

белку - Antinuclear Antibodies - ANA) в титре более 1:80 у подростков и более 1:20 у детей;

-тип 2 - составляет около 3-4% всех случаев АИГ, большая часть больных - дети от 2 до 14 лет. Выявляют антитела к микросомам печени и почек (Liver Kidney Microsomes - LKM-1);

-тип 3 - характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (Soluble Liver Antigen - SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (LP).

Некоторые особенности АИГ с учетом типов представлены в табл. 6-8.

Таблица 6-8. Классификация и особенности типов АИГ

Клиническая картина

Заболевание в 50-65% случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусном гепатите. В ряде случаев оно начинается постепенно и проявляется повышенной утомляемостью, анорексией и желтухой. Другие симптомы включают лихорадку, артралгию, витилиго (нарушение пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на отдельных участках кожи) и носовые кровотечения. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-5 см и уплотняется, имеется спленомегалия, живот увеличен в размере (рис. 6-10, а). Как правило, выявляют внепеченочные признаки хронической патологии печени: сосудистые звездочки, телеангиэктазии, пальмарную эритему. У части пациентов имеется кушингоидная внешность: угри, гирсутизм и розовые стрии на бедрах и животе; у 67% диагностируют другие аутоиммунные заболевания: тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и др.

Диагностика

Диагностика основывается на обнаружении синдромов цитолиза, холестаза, гипергаммаглобулинемии, увеличении концентрации IgG, гипопротеинемии, резком увеличении СОЭ, подтверждается выявлением аутоантител против гепатоцитов.

Характерен синдром гиперспленизма, его признаки:

Спленомегалия;

Панцитопения (уменьшение количества всех форменных элементов крови): анемия, лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения (при резкой степени выраженности появляется синдром кровоточивости);

Компенсаторная гиперплазия костного мозга.

В диагностике безусловное значение имеют инструментальные методы исследования (сканирование, биопсия печени и др.).

Патоморфология

Морфологические изменения печени при АИГ являются характерными, но неспецифичными. ХГ, как правило, переходит в мультилобулярный цирроз печени (рис. 6-10, б); характерна высокая степень активности: перипортальные

некрозы, порто-портальные или центропортальные мостовидные некрозы, реже - портальный или лобулярный гепатит, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток, образование розеток (рис. 6-10, в).

Рис. 6-10. АИГ: а - ребенок с исходом в цирроз печени; б - макропрепарат: макронодулярный цирроз; в - микропрепарат: гистологическая картина (окраска гематоксилин-эозином; χ 400)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с ХГВ, холециститом, болезнью Вильсона-Коновалова, лекарственным гепатитом, недостаточностью α-1-антитрипсина и т.д.

Выделяют определенный и вероятный АИГ. Первый вариант характеризуется наличием вышеуказанных показателей, включая увеличение титров аутоантител. Кроме того, отсутствуют вирусные маркеры в сыворотке крови, поражение желчных протоков, отложение меди в ткани печени, нет указаний на гемотрансфузии и применение гепатотоксических лекарственных препаратов.

Вероятный вариант АИГ оправдан, когда имеющиеся симптомы позволяют думать об АИГ, но недостаточны для постановки диагноза.

Лечение

Основой является иммуносупрессивная терапия. Назначают преднизолон, азатиоприн или их сочетания, которые позволяют достичь клинической, биохимической и гистологической ремиссии у 65% больных в течение 3 лет. Лечение продолжают по меньшей мере 2 года до достижения ремиссии по всем критериям.

Преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг (максимальная доза - 60 мг/сут) с постепенным ее снижением на 5-10 мг каждые 2 нед под еженедельным контролем биохимических показателей. При отсутствии нормализации уровня трансаминаз дополнительно назначают азитиоприн в начальной дозе 0,5 мг/кг (максимальная доза - 2 мг/кг).

Через год от начала ремиссии желательно отменить иммуносупрессивную терапию, но только после контрольной пункционной биопсии печени. Морфологическое исследование должно свидетельствовать об отсутствии или минимальной активности воспалительных изменений.

При неэффективности глюкокортикоидной терапии применяют циклоспорин (сандиммум неорал*) для приема внутрь с первого года жизни, который выпускают в растворе 100 мг в 50 мл во флаконе, капсулах по 10, 25, 50 и 100 мг,

назначают препарат в дозе 2-6 мг/кг в сутки (не более 15 мг/ м 2 в неделю). Циклофосфамид (циклофосфан*) назначают в/в капельно в дозе 10-12 мг/кг 1 раз в 2 нед, далее в таблетках по 0,05 г по 15 мг/кг 1 раз в 3-4 нед, курсовая доза - не более 200 мг/кг.

У 5-14% пациентов наблюдают первичную резистентность к лечению. Они в первую очередь подлежат консультации в центрах трансплантации печени.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается в ранней диагностике, диспансерном наблюдении больных (описано ниже) и длительной иммуносупрессивной терапии.

Прогноз

Заболевание без лечения непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольной ремиссии - формируется цирроз печени. При АИГ типа 1 чаще эффективны глюкокортикоиды и прогноз относительно благоприятный: во многих случаях удается достичь продолжительной клинической ремиссии. При АИГ типа 2 заболевание обычно быстро прогрессирует в цирроз печени. Тип 3 клинически недостаточно очерчен, и его течение не изучено.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии больным показана трансплантация печени, после которой 5-летняя выживаемость составляет более 90%.

Лекарственный гепатит

Код по МКБ-10

K71. Лекарственный гепатит.

Лекарственный гепатит - токсическое поражение печени, включающее идиосинкразическую (непредсказуемую) и токсическую (предсказуемую) лекарственную болезнь печени, связанное с приемом гепатотоксических лекарственных препаратов и токсичных веществ.

Этиология и патогенез

Печень выполняет важную роль в метаболизме ксенобиотиков (чужеродных веществ). Группа ферментов, расположенных в эндоплазматической сети печени, известных под названием «цитохром Р450», является самым важным семейством ферментов метаболизма в печени. Цитохром Р450 усваивает около 90% токсических и лекарственных средств.

Нередко печень становится мишенью для их повреждающего действия. Выделяют прямой и непрямой типы повреждения печени.

Прямой тип повреждения печени зависит от дозы препарата и обусловлен действием самого препарата на клетки печени и ее органеллы. К препаратам с облигатным дозозависимым гепатотоксическим действием относят парацетамол и антиметаболиты, приводящие к некрозу гепатоцитов. Прямое повреждение печени также могут вызывать тетрациклин, меркаптопурин, азатиоприн, андрогены, эстрогены и др.

Непрямой тип повреждения печени, не зависящий от дозы лекарственных средств, наблюдают при приеме нитрофуранов, рифампицина, диазепама, мепробамата и др. Этот тип отражает индивидуальную реакцию организма ребенка как проявление гиперчувствительности к лекарственным средствам.

Печень участвует в метаболизме различных ксенобиотиков благодаря процессам биотрансформации, подразделяемым на две фазы.

. Первая фаза - окислительные реакции, проходящие при участии цитохромов Р450. Во время этой фазы могут образовываться активные метаболиты, некоторые из них обладают гепатотоксическими свойствами.

. Вторая фаза, во время которой происходит конъюгация образовавшихся ранее метаболитов с глутатионом, сульфатом или глюкуронидом, вследствие чего формируются нетоксичные гидрофильные соединения, выводимые из печени в кровь или желчь.

Особое место среди токсических поражений печени занимают лекарственные, или медикаментозные, гепатиты. Их формирование происходит чаще в результате бесконтрольного применения лекарственных препаратов (рис. 6-11, а). Практически любой препарат способен вызвать поражение печени и развитие гепатита разной степени тяжести.

Токсины можно условно разделить на бытовые и производственные. Выделяют производственные яды органической природы (углерода тетрахлорид, хлорированный нафталин, тринитротолуол, трихлорэтилен и др.), металлы и металлоиды (медь, бериллий, мышьяк, фосфор), инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан - ДДТ, карбофос и др.).

Рис. 6-11. Лекарственный гепатит: а - формирование лекарственного гепатита с некрозом гепатоцитов; б - гистологическая картина лекарственного гепатита после лечения острого лейкоза (окраска гематоксилин-эозином; χ 400)

Особенно тяжелые формы поражения гепатоцитов развиваются при отравлении такими веществами, как парацетамол, яд бледной поганки, белый фосфор, четыреххлористый углерод, все производственные яды.

Клиническая картина

Типичные формы поражения печени с гепатотоксическими эффектами лекарственных препаратов представлены в табл.

6-9.

Таблица 6-9. Наиболее распространенные гепатотоксические эффекты лекарственных препаратов

Лекарственные реакции могут быть транзиторными, ХГ наблюдаются нечасто. Функциональные пробы печени могут нормализоваться через несколько недель (до 2 мес) после отмены лекарственных препаратов, но при холестатическом гепатите этот период может увеличиваться до 6 мес. Желтуха всегда указывает на более тяжелое поражение печени, возможно развитие острой печеночной недостаточности.

Диагностика

Основу диагностики лекарственных поражений печени составляет тщательно собранный анамнез о применявшихся лекарственных препаратах, предписанных или применяемых в качестве самолечения. Обычно временной интервал между приемом препарата и началом заболевания составляет от 4 дней до 8 нед.

Биопсия может быть показана при подозрении на предшествующую патологию печени или при отсутствии нормализации биохимических показателей крови (функциональных проб печени) после отмены лекарственного препарата.

Патоморфология

Наблюдаются дискомплексация печеночных балок, тяжелая белковая (зернистая и баллонная) дистрофия гепатоцитов, полиморфизм ядер гепатоцитов, дистрофические и некробиотические изменения в ядрах гепатоцитов (рис. 6-11, б).

Дифференциальная диагностика

Возможность токсических эффектов лекарственных препаратов следует учитывать при дифференциальной диагностике печеночной недостаточности, желтухи. Необходимо исключение других причин: вирусных гепатитов, заболеваний желчных протоков и т.д. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с врожденными обменными заболеваниями, способными стать причиной поражения печени, гликогенозами I типа (болезнью Гирке),

III типа (болезнь Кори), IV типа (болезнь Андерсена), VI типа (болезнью Герса). Эти заболевания возникают вследствие избыточного накопления в клетках печени гликогена. Хронические поражения печени лекарственного генеза следует также дифференцировать от липидозов: болезни Гоше (в основе лежит накопление в ретикулогистиоцитарных клетках азотсодержащих цереброзидов) и болезни Нимана- Пика (возникающей вследствие накопления в клетках ретикулоэндотелиальной системы фосфолипидов, главным образом сфингомиелина). Также необходимо исключить галакто- и фруктоземию.

Лечение

Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от применения гепатотоксического лекарственного препарата.

Высококалорийная (90-100 ккал/кг в сутки) диета, богатая белками (2 г/кг в сутки) и углеводами, способствует восстановлению функционального состояния печени. С лечебными целями рекомендуют эссенциальные фосфолипиды, обладающие мембраностабилизирующим и гепатопротективным действием, а также ингибиторы процессов перекисного окисления липидов. Также назначают тиоктовую кис-

лоту (липоевую кислоту * , липамид *), которая снижает токсическое воздействие лекарственных препаратов благодаря антиоксидантному действию; детям старше 12 лет - флавоноид силибинин (карсил*) по 5 мг/кг в 3 приема (драже не разжевывать, принимать после еды, запивая большим количеством воды).

Прогноз

Прогноз зависит от того, насколько быстро отменен препарат, обусловивший поражение печени. Обычно клинические проявления и изменения биохимических показателей нормализуются в течение нескольких дней, редко недель.

Прогноз всегда серьезный, когда формируется картина хронического поражения печени с печеночно-клеточной недостаточностью.

Профилактика хронических гепатитов

Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается в раннем распознавании и адекватном лечении детей с острым вирусным гепатитом.

Широкое внедрение вакцинации против гепатитов А и В позволит решить проблему не только острого, но и хронического гепатита.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Коды по МКБ-10

К71.7. Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.

К74. Фиброз и цирроз печени криптогенный. К74.3. Первичный билиарный цирроз. К74.4. Вторичный цирроз печени. К74.5. Билиарный цирроз неуточненный. К74.6. Другой и неуточненный цирроз печени. P78.3. Цирроз врожденный.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризуемое дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождаемое ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани. Является поздней стадией различных заболеваний печени и других органов, при которой нарушается структура печени, а функции печени выполняются не в полном объеме, в результате чего развивается печеночная недостаточность.

Следует отличать цирроз печени от ее фиброза. Фиброз - очаговое разрастание соединительной ткани при различных поражениях печени: абсцессах, инфильтратах, гранулемах и т.д.

В экономически развитых странах цирроз печени встречается у 1% населения, входит в число 6 основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. Чаще наблюдается у лиц мужского пола, соотношение с женским полом составляет 3:1.

Атрезия желчных путей - одна из частых причин билиарного цирроза у детей грудного возраста, заболеваемость составляет 1 на 10 000-30 000 новорожденных.

Этиология и патогенез

К циррозу печени приводят многие болезни печени и других органов, длительный прием лекарственных препаратов (см. рис. 6-11, а, 6-12, а) и т.д. Кроме того, в формировании цирроза имеют значение другие заболевания:

Первичный билиарный цирроз;

Наследственные нарушения обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, галактоземия, недостаточность α-1-антитрипсина и др.);

Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность) и т.д.

Атрезию желчевыводящих путей относят к аномалиям развития, которую в большинстве случаев связывают с перенесенным внутриутробно гепатитом, чаще вызванным одним из реовирусов. У некоторых детей возникновение этого порока развития обусловлено неблагоприятными факторами, действовавшими на 4-8-й неделе внутриутробной жизни. Обычно у таких детей имеются пороки развития других органов (чаще почек, сердца, позвоночника). У некоторых детей имеется ассоциация с трисомиями по 13-й и 18-й парам хромосом. Атрезия характеризуется полным закрытием внутри-, внепеченочных желчных ходов в различных вариантах. Чаще (в 70-80% случаев) встречается внутрипеченочная форма атрезии.

Одним из главных признаков и осложнений цирроза печени является синдром портальной гипертензии, который возникает из-за повышения давления в воротной вене (вене, приносящей кровь от органов брюшной полости к печени) более 5 мм рт.ст. В результате повышенного давления в воротной вене кровь не может оттекать от органов брюшной полости и возникает застой крови в этих органах (рис. 6-12, б).

Примерный клеточный состав печени: 70-80% - гепатоциты, 15% - эндотелиальные клетки, 20-30% - клетки Купфера (макрофаги), 5-8% - клетки Ито (рис. 6-13, а). Клетки Ито (синонимы: звездчатые клетки печени, жирозапасающие клетки, липоциты), расположенные в перисинусоидальном пространстве Диссе, играют ключевую роль в патогенезе цирроза печени. Являясь основными клетками соединительной ткани в печени, они формируют внеклеточный матрикс, в норме накапливая липиды. При повреждении печени клетки Ито начинают продуцировать коллаген типа I и цитокины, приобретая фибробластоподобные свойства (рис. 6-13, б). Этот процесс происходит при участии гепатоцитов и клеток Купфера.

Рис. 6-12. Цирроз печени: а - этиологические факторы; б - портальная система печени и механизм формирования портальной гипертензии

Патогенез цирроза печени представлен на рис. 6-13, б, но приблизительно у 10-35% больных этиология и патогенез цирроза печени остаются неизвестными.

1 Рис. 6-13. а - часть печеночной дольки и ее клеточный состав; б - патогенез цирроза печени

Изменения печени при циррозе обычно диффузные, лишь при билиарном циррозе они могут быть очаговыми. Гибель гепатоцитов, ассоциированная с воспалением и фиброзом, приводит к нарушению нормальной архитектоники печени: утрате нормальной печеночной сосудистой сети с развитием портокавальных шунтов и формированием узлов регенерации сохранившихся гепатоцитов (рис. 6-14, а), а не нормальных печеночных долек, выявляемых в аутопсийном материале или прижизненно с помощью МРТ (рис. 6-14, б).

Рис. 6-14. Изменения печени при циррозе: а - макропрепарат микронодулярного цирроза печени; б - МРТ печени: стрелкой указан узел регенерации

Классификация

Выделяют атрезию внепеченочных желчных путей (без или в сочетании с атрезией желчного пузыря), атрезию внутрипеченочных желчных протоков (без или в сочетании с атрезией внепеченочных желчных путей), тотальную атрезию. Классификация цирроза печени представлена в табл. 6-10.

Таблица 6-10. Классификация цирроза печени

Клиническая картина

При первичном билиарном циррозе печени, который проявляется воспалением желчных протоков печени с нарушением оттока желчи, наблюдаются желтуха, кожный зуд, повышение температуры тела и другие симптомы. Билиарный цирроз, связанный с врожденной атрезией желчевыводящих путей, формируется быстро, приводя к летальному исходу при отсутствии оперативного вмешательства по жизненным показаниям.

Алкогольный цирроз печени развивается у лиц, длительное время употребляющих алкогольные напитки в неумеренно больших дозах, в гепатологии детского возраста он не рассмат ривается.

Цирроз печени у детей старшего возраста развивается медленно и в первое время может протекать без симптомов. Признаки, указанные в табл. 6-11, как правило, развиваются постепенно и незаметны для ребенка, длительное время болеющего хроническим заболеванием печени или других органов, и для его родителей.

Гепатомегалию наблюдают в начале заболевания. Постепенная деструкция гепатоцитов, фиброз по мере прогрессирования основного заболевания приводят к уменьшению размеров печени. Особенно характерно уменьшение размеров печени при циррозе, обусловленном вирусным и аутоиммунным гепатитом.

Таблица 6-11. Признаки цирроза печени

Осложнениями цирроза печени являются синдром портальной гипертензии (табл. 6-12), варикозное расширение вен нижних конечностей, кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная кома.

Таблица 6-12. Диагностика синдрома портальной гипертензии

Варикозное расширение вен нижних конечностей - осложнение цирроза печени, проявляющееся болями в конечностях, видимым и значительным увеличением вен. Кровотечение из расширенных вен пищевода проявляется выделением крови изо рта и/или почернением кала. Печеночная кома - поражение головного мозга, развивающееся в результате скопления в крови большого количества токсичных веществ, как правило, развивается при декомпенсированном циррозе; основные признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности представлены в табл. 6-13.

Таблица 6-13. Признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности

Диагностика

В биохимическом анализе выявляют первоначально синдромы цитолиза, холестаза, воспаления, позже - гепатодепрессивный синдром (см. табл. 1-8).

При УЗИ описывают микронодулярный (рис. 6-15, а) или макронодулярный (рис. 6-15, б) виды цирроза печени. Гистологические синонимы для этих названий:

Мелкоузловой цирроз - характерно образование мелких узелков (диаметром около 1 мм);

Крупноузловой цирроз - в областях предшествующего разрушения печеночной архитектоники выявляют крупные фиброзные рубцы.

Патоморфология

Классический макропрепарат печени, ярко представляющий билиарный цирроз печени, представлен на рис. 6-15, в.

При жизни ребенка с точностью указать на цирроз печени может только биопсия, при которой выявляют тяжелые дистрофические изменения в гепатоцитах, холестазы, очаги разрастания соединительной ткани (фиброзные узлы), между которыми островками расположены нормальные клетки печени (рис. 6-15, г).

Дифференциальная диагностика

Лечение

Основными принципами лечения цирроза печени являются следующие.

Устранение причин, приведших к циррозу (этиотропное лечение): противовирусная терапия (вирусные гепатиты), абстиненция (алкогольный цирроз), отмена лекарственных препаратов (лекарственный гепатит).

Рис. 6-15. Цирроз печени по данным УЗИ: а - микронодулярный; б - макронодулярный: врожденная атрезия желчных ходов с формированием цирроза: в - макропрепарат; г - микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином; χ 400)

Диетотерапия.

Терапия развившихся осложнений цирроза печени: симптоматическое лечение печеночной энцефалопатии, синдрома портальной гипертензии и др.

Патогенетическое: удаление избытка железа и меди (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова), иммуносупрессивная терапия (АИГ), лечение холестаза (первичный билиарный цирроз).

При установленном диагнозе атрезии желчных путей лечение оперативное: холедохоеюностомия либо протоэнтеростомия (операция Касаи - создание прямого анастомоза между декапсулированной вскрытой поверхностью печени в

области ворот и кишечником), пересадка части печени. До операции лечение поддерживающее. Глюкокортикоиды неэффективны, так же как и другие лекарственные средства. В то же время 1 раз в неделю следует вводить витамин К парентерально, периодически проводить курсы гепатопротекторов, витаминов Е, D.

Лечение осложнений цирроза печени

Строгий постельный режим;

Гипонатриевая диета: при минимальном и умеренном асците - ограничение приема поваренной соли до 1,0- 1,5 г/сут; при напряженном асците - до 0,5-1,0 г/сут;

Ограничение приема жидкости до 0,8-1,0 л в день;

Диуретическая терапия: антагонисты альдостерона и натрийуретики;

Терапевтический парацентез (3-6 л) с внутривенным введением раствора альбумина (из расчета 6-8 г на 1 л удаленной асцитической жидкости);

Ультрафильтрация с помощью перитонеально-венозного шунта, трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта;

Трансплантация печени.

Диуретики. Гидрохлоротиазид (гипотиазид*) в таблетках и капсулах назначают внутрь детям с 3 до 12 лет по 1-2 мг/кг в сутки в 1 прием. Гипокалиемии можно избежать применением препаратов, содержащих калий, или приемом пищи, богатой калием (фруктов, овощей).

Спиронолактон (верошпирон*, альдактон*, веропилактон *) в таблетках, капсулах, начальная суточная доза - 1,33 мг/кг, максимально - 3 мг/кг в 2 приема, или 30- 90 мг/м 2 , курс - 2 нед. Противопоказан в грудном возрасте.

Фуросемид (лазикс*) в таблетках по 40 мг и гранулах для приготовления суспензии, ампулах 1% - 2 мл. Новорожденным назначают 1-4 мг/кг в сутки 1-2 раза, 1-2 мг/кг в/в или в/м 1-2 раза в сутки, детям - 1-3 мг/кг в сутки, подросткам - по 20-40 мг/сут.

Мочегонные препараты назначают утром. Необходимы контроль уровня калия в сыворотке крови, ЭКГ.

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/ сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут - при отечноасцитическом синдроме у детей старшего возраста. Парацентез выполняют по строгим показаниям (при большом количестве жидкости) с одновременным введением альбумина в количестве 4-5 г в/в. При неэффективности лекарственной терапии возможно оперативное лечение (шунтирование).

Гемостатическая терапия (ε-аминокапроновая кислота, викасол*, глюконат кальция, дицинон*, эритроцитная масса).

Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма).

Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин, соматостатин, октреотид).

Механическая тампонада пищевода (зонд Сенгстакена- Блэкмора).

Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен).

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПН).

Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы).

Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики).

Основные фармакологические средства при геморрагическом синдроме

ε-Аминокапроновая кислота для внутривенного введения и в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь, суточная доза для детей до 1 года - 3 г; 2-6 лет - 3-6 г, 7-10 лет - 6-9 г.

Менадиона натрия бисульфат (викасол *) 1% раствор назначают детям до 1 года - по 2-5 мг/сут, 1-2 года - 6 мг/сут, 3-4 года - 8 мг/сут, 5-9 лет - 10 мг/сут, 10-14 лет - 15 мг/сут. Продолжительность лечения - 3-4 дня, после 4-дневного перерыва курс повторяют.

Этамзилат (дицинон *) выпускают в таблетках по 250 мг и в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мг (250 мг в ампуле) для внутримышечного и внутривенного введения. При кровотечении детям до 3 лет вводят по 0,5 мл, 4-7 лет - 0,75 мл, 8-12 лет - 1-1,5 мл и 13-15 лет - 2 мл. Указанную дозу повторяют каждые 4-6 ч в течение 3-5 дней. В дальнейшем лечение дициноном * можно продолжить в таблетках (суточная доза - 10-15 мг/кг): детям до 3 лет - по 1/4 таблетки, 4-7 лет - 1/2 таблетки, 8-12 лет - по 1 таблетке и 13-15 лет - по 1,5-2 таблетки 3-4 раза в сутки.

Средство для укрепления сосудистой стенки - флавоноид троксерутин, аскорбиновая кислота + рутозид (аскорутин*).

Для снижения портального давления используют десмопрессин (минирин *) - аналог естественного гормона аргинин-вазопрессина по 100-200 мг на ночь.

Лечение злокачественного новообразования печени проводят специалисты онкологического центра. Показания к спленэктомии

Сегментарная внепеченочная портальная гипертензия.

Выраженный гиперспленизм с геморрагическим синдромом.

Отставание в физическом и половом развитии детей с циррозом печени.

Гигантская спленомегалия с выраженным болевым синдромом (инфаркты, периспленит).

Лечение спонтанного бактериального перитонита осуществляют цефалоспоринами III-IV поколения.

Радикальным методом лечения цирроза печени является трансплантация печени.

Профилактика

Основой вторичной профилактики является своевременное этиотропное и патогенетическое лечение острого и хронического гепатита.

Профилактика цирроза по существу третичная и четвертичная, поскольку проводят лечение, направленное на стабилизацию патологического процесса в печени, предупреждение обострений, снижение риска развития и прогрессирования осложнений. Дети должны находиться под динамическим наблюдением в специализированных клиниках и центрах, а в амбулаторных условиях - под наблюдением педиатра и гастроэнтеролога. Иммунопрофилактику проводят строго индивидуально.

Профилактика осложнений, к примеру первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, возможна благодаря эндоскопическому исследованию не реже 1 раза в 2-3 года в целях динамического наблюдения вероятного их развития. Состояние больных с начальной стадией варикозного расширения вен пищевода контролируют эндоскопически 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение проводят при средней и тяжелой степени.

Прогноз

Прогноз цирроза печени неблагоприятный и, как правило, неопределенный и непредсказуемый, так как зависит от причины цирроза, возраста больного, стадии болезни, возможности непредвиденных фатальных осложнений. Сам по себе цирроз печени неизлечим (за исключением тех случаев, когда была сделана пересадка печени), однако правильное лечение цирроза позволяет в течение длительного времени (20 лет и более) компенсировать болезнь. Соблюдение диеты, традиционных и альтернативных методов лечения (рис. 6-16), отказ от вредных привычек значительно повышают шансы больного на компенсацию болезни.

Рис. 6-16. Варианты лечения пациентов с циррозом печени

Без хирургического лечения дети с атрезией желчных путей погибают на 2-3-м году жизни. Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз. Около 25-50% рано оперированных детей переживают 5 лет и более, когда им делают пересадку печени. Исход зависит от наличия или отсутствия воспалительного и склеротического процесса в печени.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Коды по МКБ-10

К72. Печеночная недостаточность. K72.0. Острая и подострая печеночная недостаточность. K72.1. Хроническая печеночная недостаточность. K72.9. Печеночная недостаточность неуточненная.

Печеночная недостаточность - комплекс симптомов, характеризуемый нарушением одной или нескольких функций печени, появляющийся вследствие повреждения ее паренхимы (синдром гепатоцеллюлярной или печеночно-клеточной недостаточности). Портосистемная или печеночная энцефалопатия - это симптомокомплекс нарушений ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности с глубоким нарушением многочисленных жизненно важных функций печени.

Смертность от печеночной недостаточности составляет 50-80%. При острой печеночной недостаточности возможно развитие печеночной энцефалопатии, которая при острых болезнях печени встречается редко, но летальность может достигать 80-90%.

Этиология и патогенез

Острая печеночная недостаточность возникает при тяжелых формах вирусных гепатитов А, В, С, D, Е, G, отравлениях гепатотропными ядами (алкоголем, некоторыми лекарственными препаратами, промышленными токсинами, микотоксинами и афлатоксинами, углекислым газом и др.). Ее причинами могут быть вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки-вирус, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени. Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (синдроме Рея, состоянии после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона- Коновалова, синдроме Бадда-Киари.

Синдром Бадда-Киари (код по МКБ-10 - I82.0) развивается вследствие прогрессирующего сужения или закрытия печеночных вен. На почве тромбофлебита пупочной вены и аранциева протока, впадающего в устье левой печеночной вены, синдром Бадда-Киари может начаться в раннем детстве. В результате в печени развивается застой со сдавлением печеночных клеток.

Синдром Рея (код по МКБ-10 - G93.7) - острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникающая у ранее здоровых новорожденных, детей и подростков (чаще в возрасте 4 - 12 лет), связанная с предшествующей вирусной инфекцией (например, ветряной оспой или гриппом типа А) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

Хроническая печеночная недостаточность является следствием прогрессирования хронических заболеваний печени (гепатитов, цирроза печени, злокачественных опухолей печени и др.). Основные этиологические факторы указаны на рис. 6-17, а.

В основе патогенеза печеночной недостаточности лежат два процесса. Во-первых, выраженная дистрофия и распространенный некробиоз гепатоцитов ведут к значительному снижению функций печени. Во-вторых, из-за многочисленных коллатералей между воротной и полой веной значительная часть всосавшихся токсических продуктов поступает в большой круг кровообращения в обход печени. Отравление вызывают необезвреженные продукты распада белка, конечные продукты обмена веществ (аммиак, фенолы).

Возникновение печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности связано с нарушениями гомеостаза, кислотно-основного состояния и электролитного состава крови (дыхательным и метаболическим алкалозом, гипокалиемией, метаболическим ацидозом, гипонатриемией, гипохлоремией, азотемией). В системный кровоток из ЖКТ и печени поступают церебротоксические вещества: аминокислоты и продукты их распада (аммиак, фенолы, меркаптаны); продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная кислоты, ацетон); продукты нарушенного метаболизма жиров; ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин), которые оказывают токсические эффекты на ЦНС. Механизм поражения ткани головного мозга связан с нарушением функции астроцитов, которые составляют примерно 30% клеток головного мозга. Астроциты играют ключевую роль в регуляции проницаемости гематоэнцефалического барьера, в обеспечении транспорта нейротрансмиттеров к нейронам головного мозга, а также в разрушении токсических веществ (в частности, аммиака) (рис. 6-17, б).

Рис. 6-17. Хроническая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия: а - этиология печеночной недостаточности; б - механизм формирования печеночной энцефалопатии

Обмен аммиака. У здоровых людей в печени аммиак трансформируется в мочевую кислоту в цикле Кребса. Он необходим в реакции превращения глутамата в глутамин, которая опосредована ферментом глутаматсинтетазой. При хроническом поражении печени количество функционирующих гепатоцитов уменьшается, создавая предпосылки для гипераммониемии. При возникновении портосистемного шунтирования аммиак, минуя печень, попадает в системный кровоток - возникает гипераммониемия. Аммиак, поступая

в головной мозг, приводит к нарушению функционирования астроцитов, вызывая в них морфологические изменения. В результате при печеночной недостаточности возникает отек головного мозга, повышается внутричерепное давление.

В условиях цирроза печени и портосистемного шунтирования возрастает активность глутаматсинтетазы скелетной мускулатуры, где начинает происходить процесс разрушения аммиака. Этим объясняется уменьшение мышечной массы у пациентов с циррозом печени, что, в свою очередь, также способствует гипераммониемии. Процессы метаболизма и экскреции аммиака происходят и в почках.

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется расстройствами сознания и когнитивных функций, сонливостью, монотонной речью, тремором, дискоординацией движений. Особенно важными признаками являются быстрое уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезненность при пальпации. В табл. 6-14 кратко сведены клинические проявления по стадиям печеночной недостаточности и энцефалопатии, различия острой и хронической печеночной недостаточности - в табл. 6-15.

Таблица 6-14. Классификация стадий печеночной недостаточности и энцефалопатии

Таблица 6-15. Дифференциальная диагностика острой и хронической печеночной недостаточности

Печеночной коме предшествует общее возбуждение, которое переходит в угнетение сознания: ступор и сопор, затем происходит полная его потеря. Появляются менингеальные явления, патологические рефлексы (хватательный, сосательный), двигательное беспокойство, судороги. Дыхание становится аритмичным, по типу Куссмауля или Чейна-Стокса. Пульс малый, неритмичный. Изо рта и от

кожи исходит печеночный запах (foetor hepatica), обусловленный выделением метилмеркаптана; усиливаются желтуха и геморрагический синдром, нарастают асцит, гипопротеинемические отеки (рис. 6-18, а). Клинические проявления декомпенсированной и терминальной стадий ярко представлены на рис. 6-18, б-г. Термином «злокачественная форма» (наиболее тяжелая форма) обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени.

Рис. 6-18. Печеночная недостаточность: а - клинические проявления; а и б - декомпенсированная стадия; в - терминальная стадия («плавающее глазное яблоко»); г - печеночная кома

В течение последующих 2-3 дней развивается глубокая печеночная кома. Иногда кома наступает, минуя стадию возбуждения.

Диагностика

Проводят лабораторно-инструментальные исследования.

В общем анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ.

При биохимическом исследовании диагностируются билирубинемия, азотемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, возрастают уровни АЛТ, АСТ, ЩФ, снижаются уровни фибриногена, калия, натрия, протромбиновый индекс, отмечается метаболический ацидоз.

При УЗИ, КТ печени выявляется изменение размеров и структуры паренхимы печени.

Патоморфология

Морфологические изменения в печени касаются всех ее тканевых компонентов: паренхимы, ретикулоэндотелия, соединительнотканной стромы, в меньшей степени - желчевыводящих путей.

Различают три варианта острой формы болезни:

Острую циклическую форму;

Холестатический (перихолангиолитический) гепатит;

Массивный некроз печени.

Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести и этиологии болезни (рис. 6-19, а, б). В разгар заболевания преобладают альтернативные, экссудативные процессы, в период выздоровления - процессы пролиферации и регенерации.

Рис. 6-19. Некроз печени, макро- и микропрепараты: а - этиология неизвестна; б - аденовирусная этиология; в - χ 250; г - χ 400 (окраска гематоксилин-эозином)

При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатите морфологические изменения касаются в основном внутрипеченочных желчных ходов (холангиолит и перихолангиолит).

Некроз печени представляет собой крайнюю степень изменений в печени, который может быть массивным, когда гибнет почти весь печеночный эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек, или субмассивным, при котором некробиозу подвергаются большинство гепатоцитов, преимущественно в центре долек (рис. 6-19, в, г).

Дифференциальная диагностика

В целях дифференциальной диагностики необходимо исключить внепеченочные причины появления симптомов со стороны ЦНС. Определяют уровень аммиака в крови при поступлении в стационар пациента с циррозом печени и признаками поражения ЦНС. Необходимо установить наличие в анамнезе больного таких патологических состояний, как метаболические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, запор.

При возникновении симптомов печеночной энцефалопатии проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями, к которым относятся следующие.

Внутричерепные патологические состояния: субдуральная гематома, внутричерепное кровотечение,

инсульт, опухоль головного мозга, абсцесс головного мозга.

Инфекции: менингит, энцефалит.

Метаболическая энцефалопатия, развившаяся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, уремии.

Гипераммониемия, вызванная врожденными аномалиями мочевыводящих путей.

Токсическая энцефалопатия, вызванная приемом алкоголя, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике.

Токсическая энцефалопатия, возникшая на фоне приема лекарственных препаратов: седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов.

Послесудорожная энцефалопатия.

Лечение

Лечение заключается в ограничении количества белка в пищевом рационе, назначении лактулозы. Пациенты с печеночной энцефалопатией являются кандидатами на трансплантацию печени.

В комплексе лечебных мероприятий печеночной недостаточности существуют этапы (рис. 6-20), а также выделяют базисную (стандартную) терапию и ряд более радикальных средств, имеющих целью очищение организма от токсических продуктов нарушения обмена веществ, а также замену (временную или постоянную) функций пораженной печени.

Базисная терапия острой печеночной недостаточности направлена на коррекцию электролитного, энергетического баланса, кислотно-основного состояния, витаминов и кофакторов, нарушений свертывающей системы крови, гемоциркуляции, ликвидацию гипоксии, профилактику осложнений, предупреждение всасывания из кишечника продуктов гнилостного распада. К базисной терапии относится и применение глюкокортикоидов.

Общие принципы ведения больного с острой печеночной недостаточностью

Индивидуальный пост медицинской сестры.

Мониторирование мочевыделения, глюкозы в крови и жизненных функций каждый час.

Рис. 6-20. Этапы лечения печеночной энцефалопатии

Контроль калия в сыворотке крови 2 раза в день.

Анализ крови, определение содержания креатинина, альбумина, оценка коагулограммы ежедневно.

Профилактика пролежней.

Общие принципы ведения больного с хронической печеночной недостаточностью

Активное наблюдение за состоянием пациента с учетом выраженности симптомов энцефалопатии.

Ежедневное взвешивание больного.

Ежедневная оценка баланса жидкости, выпитой и выделенной за сутки.

Ежедневное определение анализа крови, содержания электролитов, креатинина.

Определение 2 раза в неделю содержания билирубина, альбумина, активности АСТ, АЛТ, ЩФ.

Коагулограмма, содержание протромбина.

Оценка необходимости и возможности трансплантации печени в конечной стадии цирроза печени.

Лечение печеночной энцефалопатии

Устранение провоцирующих факторов.

Остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке и лечение инфекционных заболеваний.

Нормализация электролитных расстройств.

Уменьшение степени гипераммониемии:

а)уменьшение аммиакогенного субстрата:

Очищение ЖКТ (сифонные клизмы, слабительные);

Уменьшение потребления белка;

б)связывание аммиака в крови:

Орнитин (гепа-мерц*);

в)подавление образования аммиака:

Антибиотики широкого спектра действия;

Ацидификация кишечного содержимого лактулозой. Для снижения содержания аммиака рекомендуют клизмы

или применение слабительных средств для опорожнения кишечника не менее 2 раз в день. С этой целью назначают лактулозу (нормазе*, дюфалак*) в сиропе по 20-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем по 15-30 мл 3-4 раза в день. Для использования в клизме препарата до 300 мл разводят в 500-700 мл воды.

Перед выпиской пациента из стационара дозу лактулозы следует уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.

К радикальным методам лечения относятся следующие меры по массивному удалению токсичных продуктов из крови больного.

Управляемая гемодилюция.

Плазмаферез.

Заменное переливание крови.

Временная (или постоянная) замена печени больного путем экстракорпорального подключения ксенопечени (свиной), перекрестного кровообращения.

Гетеро- и ортотопическая трансплантация печени.

Профилактика

Лучший способ предотвратить печеночную недостаточность - предупредить риск развития цирроза или гепатита. Для этого требуется специфическая иммунизация, важны соблюдение здорового образа жизни, правил личной гигиены, диетотерапия.

Введение специфического иммуноглобулина при случайном переливании инфицированной крови и при рождении ребенка у матери - носительницы HBsAg или больной гепатитом В позволит осуществить пассивную иммунизацию. Активная иммунизация - вакцинация ребенка в первые сутки после рождения, непривитых детей любого возраста, а также лиц из групп риска: профессиональных (медиков, работников экстренных служб, военных и др.), лиц, находящихся на программном гемодиализе и др. (ревакцинация каждые 7 лет). Вакцинация против вирусного гепатита В защищает от заражения гепатитом D.

Прогноз

При устранении причины, вызвавшей печеночную недостаточность, можно уменьшить проявления печеночной энцефалопатии. Хроническая печеночная кома имеет летальный исход, однако при острой гепатоцеллюлярной недостаточности иногда возможно выздоровление. При развитии печеночной энцефалопатии летальность может достигать 80-90%.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Вирусный гепатит (B15-B19)

При необходимости указать причину посттрансфузионного гепатита используйте дополнительный код (Класс XX ).

Исключены:

• цитомегаловирусный гепатит (B25.1)
• герпесвирусный гепатит (B00.8)
• последствия вирусного гепатита (B94.2)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Источник: http://mkb-10.com/index.php?pid=531

Классификация гепатитов по МКБ-10 - коды болезней

Как правило, гепатит (код по МКБ-10 зависит от возбудителя и классифицируется в диапазоне B15-B19), который представляет собой полиэтиологичное воспалительное заболевание печени, имеет вирусное происхождение. Сегодня в структуре патологий данного органа первое место в мире занимают вирусные гепатиты. Инфекционисты-гепатологи проводят лечение такого недуга.

Этиология гепатитов

Классификация болезни сложна. На 2 большие группы делят гепатит по этиологическому фактору. Это невирусные и вирусные патологии. Острая форма включает несколько клинических вариантов, имеющих различные причины возникновения.

На практике выделяют следующие разновидности невирусного недуга:

1. Воспалительно-некротический характер имеет прогрессирующее поражение печени при аутоиммунном варианте, то есть если развивается аутоиммунный гепатит. Собственный иммунитет разрушает печень.
2. Вследствие длительного облучения при дозах более 300–500 рад в течение 3–4 месяцев развивается лучевой вариант воспаления ткани печени.
3. Нередко наступает некроз при токсическом гепатите (код по МКБ-10 K71). С проблемами вывода желчи связан холестатический тип - весьма тяжелое заболевание печени.
4. В структуре данной патологии определяется гепатит неуточненный. Такая болезнь развивается незаметно. Это недуг, который не эволюционировал в цирроз печени. Он также не завершается в течение 6 месяцев.
5. На фоне инфекционных заболеваний, желудочно-кишечных патологий развивается поражение клеток печени воспалительно-дистрофического характера. Это реактивный гепатит (код МКБ К75.2).
6. На лекарственную или алкогольную форму, которая возникает вследствие злоупотребления вредными напитками либо медикаментами, делится токсическая желтуха. Развивается лекарственный либо алкогольный гепатит (код по МКБ-10 К70.1).
7. Заболеванием неясной этиологии считается криптогенный гепатит. Этот воспалительный процесс локализуется и быстро прогрессирует в печени.
8. Следствием заражения сифилисом, лептоспирозом является бактериальное воспаление ткани печени.

Болезни вирусного происхождения

На данный момент этиология каждого из этих возбудителей проходит детальное изучение. В каждой разновидности недуга были обнаружены генотипы - подвиды вирусов. Свои отличительные особенности всегда имеет каждый из них.

Вирусы А и Е - наименее опасные. Такие инфекционные агенты передаются через зараженные питье и еду, грязные руки. Месяц или полтора составляет срок излечения от этих разновидностей желтухи. Наибольшую опасность представляют вирусы В и C. Эти коварные возбудители желтухи передаются половым путем, но чаще - через кровь.

Это приводит к развитию тяжелого хронического гепатита B (код по МКБ-10 В18.1). Желтуха C вирусного происхождения (ХВГС) зачастую до 15 лет развивается бессимптомно. Разрушительный процесс постепенно происходит в организме больного при хроническом гепатите C (код по МКБ B18.2). Не менее полугода длится гепатит неуточненный.

Если более 6 месяцев развивается патологический воспалительный процесс, диагностируется хроническая форма заболевания. При этом клиническая картина не всегда выражена ярко. Хронический вирусный гепатит протекает постепенно. Эта форма часто приводит к развитию цирроза печени, если отсутствует должное лечение. Описываемый орган пациента увеличивается, наблюдается появление его болезненности.

Механизм и симптомы развития болезни

Основные многофункциональные клетки печени - гепатоциты, которые играют главную роль в функционировании этой железы внешней секреции. Именно они становятся мишенью вирусов гепатита и поражаются возбудителями недуга. Развивается функциональное и анатомическое поражение печени. Это приводит к тяжелым нарушениям в организме больного.

Быстро развивающийся патологический процесс представляет собой острый гепатит, который находится в международной классификации болезней десятого пересмотра под следующими кодами:

• острая форма А - В15;
• острая форма В - В16;
• острая форма С - В17.1;
• острая форма Е - В17.2.

В анализе крови характерны высокие цифры печеночных ферментов, билирубина. В короткие промежутки времени появляется желтуха, у больного нарастают признаки интоксикации организма. Недуг завершается выздоровлением или хронизацией процесса.

Клинические проявления острой формы болезни:

1. Гепатолиенальный синдром. В размерах быстро увеличиваются селезенка и печень.
2. Геморрагический синдром. Вследствие нарушения гомеостаза развивается повышенная кровоточивость сосудов.
3. Диспепсические явления. Эти проблемы проявляются нарушением пищеварения.
4. Изменяется окраска мочи, фекалий. Характерен серовато-белый цвета стула. Моча становится темной. Приобретают желтый оттенок слизистые оболочки, кожа. В желтушном либо безжелтушном варианте может протекать форма острого гепатита, считающаяся типичной.
5. Постепенно формируется астенический синдром. Это эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость.

Опасность вирусной желтухи

Из всех патологий гепатобилиарной системы к развитию рака или цирроза печени чаще всего приводит вирусный тип болезни.

Из-за риска формирования последнего гепатит представляет особую опасность. Лечение этих патологий проходит чрезвычайно трудно. Летальный исход в случае вирусных гепатитов наблюдается нередко.

Диагностические исследования

Установление возбудителя патологии, выявление причины развития недуга являются целью обследования.

Диагностика включает следующий перечень процедур:

1. Морфологические исследования. Пункционная биопсия. Тонкой полой иглой делается прокол ткани с целью исследования биоптатов.
2. Инструментальные тесты: МРТ, УЗИ, КТ. Лабораторные исследования: серологические реакции, печеночные пробы.

Терапевтические методы воздействия

Специалисты, основываясь на результатах диагностического обследования, назначают консервативное лечение. На устранение причин, вызвавших заболевание, направлена специфическая этиологическая терапия. С целью обезвреживания токсических веществ обязательно проводится дезинтоксикация.

Антигистаминные препараты показаны при различных типах недуга. Обязательно требуется диетотерапия. Сбалансированное щадящее питание необходимо при гепатите.

При первых признаках неблагополучия важно своевременно обратиться к опытному специалисту.

Источник: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html

Острые и хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) - хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.

B18 Хронический гепатит

B18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

B18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента

B18.2 Хронический вирусный гепатит С

B18.8 Другой хронический вирусный гепатит

B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый.

Аббревиатуры: HBV - вирус гепатита B; HCV - вирус гепатита C; HDV - вирус гепатита D.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При отсутствии данных морфологического исследования возможна оценка активности процесса по выраженности синдрома цитолиза (см. раздел «Классификация»).

Гепатит B - одна из наиболее распространённых инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300 млн больных ХВГ B (приблизительно 5% от всей популяции). Ежегодно от поражений печени, связанных с HBV-инфекцией, погибают не менеечеловек (девятое место в структуре общей смертности). Распространённость HBV-инфекции в отдельных странах значительно варьирует.

■ К регионам с низкой распространённостью (до 2% населения) относят США, Канаду, страны Западной Европы, Австралию, Новую Зеландию.

■ Регионы со средней распространённостью (3–5%) включают Восточную Европу, средиземноморские страны, Японию, Центральную Азию и Ближний Восток, Центральную и Южную Америку.

■ К регионам с высокой распространённостью (10–20%) (эндемичные районы) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску.

Возбудитель HBV-инфекции - ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основной путь передачи - парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально, при половых контактах). Для гепатита B характерна высокая контагиозность - заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Вирус устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняет свою патогенность в высохшей крови не менее 7 дней.

Частота отдельных способов передачи значительно варьирует в различных регионах. В странах с низкой распространённостью инфицирование чаще всего происходит при половых контактах и парентеральным путём (в группах риска). Напротив, в странах со средней и особенно высокой распространённостью ведущий путь инфицирования - перинатальный.

Основные Аг HBV - поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК - наиболее значимые серологические маркёры гепатита B (подробнее см. раздел «Диагностика»).

По данным ВОЗ, в мире насчитывают не менее 170 млн инфицированных HCV. Распространённость HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах - от 0,01–0,02% в Западной Европе до 6,5% в странах тропической Африки. ХВГ C - самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. Общее число HCV-инфицированных в России составляет более 1 млн 700 тыс чел. HCV-инфекция выступает причиной приблизительно в 40% случаев хронической патологии печени.

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Основной путь передачи - парентеральный. Половой и перинатальный способы передачи также возможны, но имеют меньшее значение в силу относительно низкой (по сравнению c HBV) контагиозности вируса. HCV генетически гетерогенен - выделяют 6 основных генотипов (1–6) и не менее 50 подтипов. На территории РФ наиболее распространены генотипы 1b и 3а.

Генотип вируса имеет принципиальное значение для лечения: эффективность противовирусных препаратов существенно ниже при инфекции, ассоциированной с генотипом 1 (не более 50%), по сравнению с генотипами 2 и 3 (до 80–90%).

Основные серологические маркёры гепатита C - АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК.

HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке; в отдельных регионах её распространённость может достигать 47%. В мире насчитывается приблизительно 15 млн больных гепатитом D. Частота HDV-инфекции у больных с ХВГ B в среднем составляет приблизительной 10% (данные по США).

Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, δ-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Пути передачи аналогичны таковым при HBV-инфекции. Заболевание может протекать в форме острой инфекции с одновременным заражением HBV и δ-вирусом (коинфекция) или острой инфекции с заражением HDV носителей HBV или больных ХВГ В (суперинфекция). Гепатит D обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом. Серологические маркёры - АТ кАг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.

■ Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА. Исследование проводят у следующих категорий населения.

✧У всех беременныхC во время их первого визита к врачу. Повторное исследование (при отрицательных результатах первого) проводят в III триместре, если женщина входит в группу риска. При положительных результатах необходима экстренная профилактика инфекции у новорождённого (см. раздел «Профилактика»).

✧У лиц из группы рискаC по инфицированию HBV (однако не менее чем у 30–40% заболевших острым вирусным гепатитом B наличие каких-либо факторов риска установить не удаётся):

– гомосексуалисты и мужчины, практикующие бисексуальные половые связи;

– лица, употребляющие внутривенные наркотики;

– лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;

– жертвы сексуального насилия;

– пациенты отделений гемодиализа;

– пациенты с другими заболеваниями, передающимися половым путём;

– мигранты из регионов, эндемичных по HBV-инфекции;

– половые партнёры больных острым или хроническим вирусным гепатитом B или лица, находящиеся с ними в тесном бытовом контакте;

– медицинские работники (в рамках ежегодных профилактических осмотров);

– сотрудники правоохранительных органов;

– лица, находящиеся в местах лишения свободы.

✧У пациентов с симптомами острого или хронического гепатита неясной этиологии либо при выявлении повышенной активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови, не связанной с другими заболеваниями.

✧Рутинный скрининг в общей популяции экономически оправдан, если распространённость HBV-инфекции составляет 20% и выше.

■ Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА (чувствительность данного метода достигает 98,8%, специфичность - 99,3%).

✧При получении положительных результатов необходимо подтверждение инфекции путём определения HCV РНК в крови с помощью ПЦР. Наличие в крови анти-HCV при отсутствии вирусной РНК обычно свидетельствует о том, что пациент перенёс заболевание в прошлом. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитом (в том числе находящиеся на гемодиализе и после трансплантации органов), у которых анти-HCV в крови могут отсутствовать при наличии HCV РНК.

✧Скринингу подлежат те же категории населения, что и при HBV-инфекции (за исключением беременных). Поскольку в развитых странах основной путь передачи заболевания - парентеральный, особое внимание следует обратить на лиц, употребляющих наркотики. Приблизительно 80% применяющих общие шприцы для введения наркотиков инфицируются HCV в течение 1 года. Более того, инфицирование возможно и при применении наркотиков, вводимых не парентерально. В частности, описаны случаи HCV-инфекции, связанные с употреблением кокаина и других интраназально вводимых наркотиков (при использовании общей трубочки для вдыхания).

■ Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D.

Специфическая профилактика разработана только для гепатита B.

■ Поскольку основные пути передачи HBV и HCV в развитых странах - парентеральный и половой, принципиальное значение имеют мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей.

■ Обязательной проверке на маркёры вирусных гепатитов (и других парентеральных инфекций) подлежат препараты крови и органы для трансплантации. Для предупреждения ятрогенного инфицирования любой медицинский инструментарий, применяемый для инвазивных лечебных и диагностических процедур, подлежит стерилизации в соответствии с установленными нормативами.

■ Медицинским работникам необходимо соблюдать предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровью и другими биологическими жидкостями) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами (особенно со шприцами). При любых манипуляциях с потенциально инфицированным материалом необходимо использовать средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, защитные очки и пр.). Риск инфицирования HBV/HCV при однократном уколе иглой, использовавшейся для инъекций пациенту с HBV/HCV-инфекцией, составляет 33 и 10% соответственно.

Вакцинация против гепатита B показана всем новорождённым и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы рискаB. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины.

■ Обязательной вакцинации подлежат все новорождённые.

✧Новорождённых, родившихся от женщин с HBV-инфекцией, необходимо вакцинировать в течение первых 12 ч жизни, одновременно вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,5 мл); данные мероприятия позволяют в большинстве случаев (80–98%) предупредить инфицированиеB. При отсутствии специфической профилактики риск развития HBV-инфекции очень высок (от 30 до 90%), причём в 90% случаев развивается ХВГ B.

✧В остальных случаях первую дозу обычно вводят в родильном доме (или в течение первых 2 мес жизни), а вторую и третью через 1 и 6 мес после первой. Вакцинация новорождённых экономически выгодна и позволяет значительно снизить частоту ХВГ B и гепатоцеллюлярной карциномы среди детского населения. Допустимо одновременное введение вакцины против гепатита B и других вакцин (но места инъекций должны быть разные).

■ В случаях если вакцинация не была проведена на первом году жизни, её следует провести до 12 летB (после этого возраста заболеваемость гепатитом B существенно повышается).

■ Обязательной вакцинации также подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию HBV (см. раздел «Скрининг»). До её проведения необходимо исследование на HBsAg и анти-HBs. Если в крови обнаруживают HBsAg или HBsAg и анти-HBs в диагностических титрах (т.е. признаки HBV-инфекции), вакцинация не показана. Также нет необходимости в вакцинации при выявлении только анти-HBs в протективном титре (что свидетельствует о том, что пациент уже перенес острый гепатит B).

■ Вакцинация также целесообразна у пациентов с ХВГ C и другими хроническими заболеваниями печениC, поскольку HBV-инфекция в таких случаях протекает тяжёло и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однако эффективность вакцинации у больных с декомпенсированной патологией печени довольно низкая.

Детям первого года жизни вакцину вводят в переднелатеральную область бедра, в остальных случаях - в дельтовидную мышцу. Иммуногенность вакцины ниже при ожирении, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, курении, а также у лиц пожилого возраста. Больным, находящимся на гемодиализе, необходимы большие дозы. Применение вакцины безопасно и не приводит к развитию неврологических осложнений.

Для экстренной профилактики HBV-инфекции применяют иммуноглобулин против гепатита B человека ивакцинациюA. При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами/порезами инфицированным медицинским инструментарием, половом контакте с больным HBV-инфекцией вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Иммуноглобулин и вакцину можно вводить одновременно (но места инъекций должны быть разными). Введение иммуноглобулина следует провести как можно скорее (не позднее 7 дней после инцидента). Если титранти-HBs более 10 млн МЕ/мл, можно ограничиться только вакцинацией. При бытовом контакте с больным HBV-инфекцией также достаточно проведения вакцинации.

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывана на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 4-7).

Таблица 4-7. Классификация хронических гепатитов

Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный

Хронический лекарственный гепатит

Первичный билиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

Болезнь печени, вызванная недостаточностью α 1 -антитрипсина

Низкая (индекс гистологической активности 4–8 баллов)

Умеренная (индекс гистологической активности 9–12 баллов)

Высокая (индекс гистологической активности 13–18 баллов)

1 - слабовыраженный (перипортальный) фиброз

2 - умеренно выраженный фиброз (порто-портальные септы)

3 - тяжёлый фиброз (порто-центральные септы)

4 - цирроз печени

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кноделя, табл. 4-8), а также по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5–2 раза больше нормы - минимальная, в 2–5 раза - низкая, в 5–10 раз - умеренная, более чем в 10 раз - выраженная. Стадию фиброза определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 4-8).

Таблица 4-8. Индекс гистологической активности (по Knodell R. et al.) и индекс фиброза (по Sciot J., Desmet V.)

Примечание: максимальная сумма баллов (без учёта фиброза) составляет 18.

Диагностика ХВГ основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональных проб печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатитаB.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

■ Продолжительность инкубационного периода при остром вирусном гепатите B составляет от 30 до 180 дней (чаще 2–3 мес). В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов заболевания выделяют типичную и атипичные (безжелтушная, субклиническая) формы.

✧Типичная форма характеризуется циклическим течением с последовательной сменой трёх периодов: начального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

–Преджелтушный период составляет 3–15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадкой, общей слабостью, вялостью, апатией, раздражительностью, нарушениями сна, снижением аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь (пятнистую, пятнисто-папулёзную или уртикарную). В последние 1–2 дня преджелтушного периода происходит обесцвечивание кала и потемнение мочи.

–Желтушный период (период разгара) продолжается от 10–14 до 30–40 дней. Слизистые оболочки и склеры, а затем и кожа, приобретают желтушное окрашивание. С появлением желтухи симптомы интоксикации обычно усиливаются. Параллельно нарастанию желтухи увеличивается в размерах печень. В 30–50% случаев наблюдают увеличение селезёнки. На высоте заболевания с большим постоянством обнаруживают брадикардию, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжёлых формах развивается угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспептический и геморрагический синдромы. Отдельно выделяют фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов с развитием острой печёночной недостаточности (частота - 0,1–0,5%, что составляет приблизительно 10% всех случаев острой печёночной недостаточности).

–Период реконвалесценции начинается с момента исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 мес после его начала (при затяжном течении - через 6 мес).

✧При безжелтушной форме отсутствует иктеричность кожи и слизистых оболочек, остальные симптомы обычно выражены слабо.

✧Субклиническая форма характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз можно поставить только на основании лабораторных исследований.

■ Частота хронизации HBV-инфекции зависит от многих факторов, но в наибольшей степени - от возраста и состояния иммунной системы.

■ После инфицирования HBV хронический гепатит развивается у 90% новорождённых, 20–50% детей в возрасте 1–5 лет и 5% подростков и взрослых.

■ Риск хронизации выше при иммунодефиците любой этиологии (пациенты, находящиеся на гемодиализе, ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрессивную терапию и т.д.).

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C

■ Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 20–90 дней. Острый вирусный гепатит C обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической форме. Диагностируют его относительно редко (не более 20% всех случаев острого вирусного гепатита), главным образом в случаях, когда заболевание сопровождается желтухой, либо при диспансерном наблюдении за лицами после инцидентов, сопровождавшихся риском инфицирования. Наиболее частые симптомы - анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха (менее чем у 25% больных). Симптоматика обычно сохраняется в течение 2–12 нед. Фульминантные формы острого вирусного гепатита C наблюдают очень редко.

■ Риск хронизации HCV-инфекции очень высок: более чем у 80% больных, перенесших острый вирусный гепатит C, в крови персистирует HCV РНК. Риск развития ХВГ C несколько ниже у детей и пациентов с клинически манифестными формами острого вирусного гепатита C.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение HBV и HDV) в целом идентичны таковым при остром вирусном гепатите B. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной лихорадки с температурой тела 39–41 °C, частое появление кожных высыпаний и мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации практически не превышает таковой при HBV-инфекции. Острый вирусный гепатит D вследствие суперинфекции (заражение HDV лица, инфицированного HBV) наблюдают редко, для него характерно тяжёлое течение с частым развитиемфульминантных форм и высоким риском трансформации в ХВГ (до 90%).

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных споражением как печени, так и других органов и систем, главным образом вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

■ Диспептический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приёма ЛС, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы и поджелудочной железы.

■ Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ.

■ Признаки поражения печени.

✧При активном процессе печень обычно увеличена, уплотнена и болезненна.

✧Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко.

✧Телеангиэктазии и ладонная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звёздочек» или их исчезновением, гиперемия ладоней сохраняется значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).

■ По мере прогрессирования цирроза печени развивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), впервые возникают и усиливаются признаки печёночной недостаточности (см. статью «Цирроз печени»).

■ Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно на стадии цирроза).

■ Внепечёночные проявления при ХВГ B развиваются достаточно редко, (приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепечёночные проявления развиваются при ХВГ C. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже - синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

■ Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме острого вирусного гепатита - лейкоцитоз.

■ Общий анализ мочи: при остром вирусном гепатите и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов, преимущественно прямого билирубина, уробилина.

■ Биохимический анализ крови.

✧Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и для большинства случаев ХВГ (АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХВГ C).

✧Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП, содержания холестерина, общего билирубина (за счёт связанного билирубина). Обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.

✧Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и обострения ХВГ.

✧Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина); характерно для тяжёлых форм острого вирусного гепатита и трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.

■ Маркёры вирусов гепатитов (табл. 4-9).

Таблица 4-9. Серологические маркёры HBV-инфекции

* Более корректный термин - «латентная HBV-инфекция».

✧HBV: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBV ДНК.

–HBsAg можно выявить в крови через 1–10 нед после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симптомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4–6 мес после инфицирования, приблизительно в этот же период обнаруживают анти-HBs (в период «серологического окна», когда HBsAg уже исчез, а АТ к нему ещё не появились, диагноз можно подтвердить обнаружением анти-HBc IgM). Анти-HBs также образуются при вакцинальном процессе. Следует учитывать, что при фульминантной форме острого вирусного гепатита B HBsAg может отсутствовать.

–HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg, отсутствует при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса (с изменением генетического кода в «precore-области» и нарушении секреции HBeAg). Анти-HBe (АТ к e-Аг) - серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.

–Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) - важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-HBc IgM - один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени. Его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции. Анти-HBc IgG сохраняются многие годы, свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.

–HBV-ДНК (ДНК HBV) и ДНК-полимераза - диагностические маркёры репликации вируса.

✧Диагноз острого вирусного гепатита B подтверждают выявлением в крови HBsAg и анти-HBc IgM. При элиминации вируса (выздоровлении) HBsAg должен исчезнуть из крови не позднее чем через 6 мес после начала заболевания (в редких случаях он может сохраняться до 12 мес).

✧При хронизации HBV-инфекции (ХВГ B или носительство вируса) HBsAg из крови не исчезает (персистирует в течение более чем 6 мес).

✧HCV: анти-HCV, HCV-РНК.

–HCV РНК - самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в сроки от нескольких дней до 8 нед после инфицирования. В случаях выздоровления от острого вирусного гепатита C вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 нед (не позже 20 нед) после появления первых симптомов. Вероятность спонтанной элиминации вируса при сохранении HCV РНК за пределами указанных сроков сомнительна.

–анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Приблизительно у половины больных с клинически манифестным острым вирусным гепатитом C в крови присутствуют анти-HCV в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно обнаруживают намного позже - в среднем через 41 нед после появления в крови РНК вируса.

✧НDV: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

■ Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник. Появление стеркобилина в кале в желтушный период острого вирусного гепатита - свидетельство разрешения желтухи.

■ Концентрация в крови α-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы).

■ Дополнительные лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики с другими хроническими заболеваниями печени (маркёры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина и пр., см. статью «Цирроз печени»).

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

■ УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени возможна спленомегалия.

■ Биопсия печени: хотя постановка диагноза возможна и без данного исследования, биопсия печени целесообразна в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапииC.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ КТ органов брюшной полости: при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциальной диагностики, например с объёмными процессами в печени.

■ ФЭГДС: для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода (как правило, при циррозе печени).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику ХВГ с другими хроническими заболеваниями печени: алкогольной болезнью печени, аутоиммунным гепатитом, гемохроматозом, болезнью Уилсона–Коновалова и др. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение маркёров вирусов гепатита, в сомнительных случаях - результаты биопсии печени. Подробно вопросы дифференциальной диагностики хронических заболеваний печени изложены в статье «Цирроз печени».

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■ Смежные специалисты (нефролог, гематолог, дерматолог, ревматолог): при развитии внепечёночных проявлений ХВГ.

■ Психиатр: при развитии тяжёлой депрессии либо других психических расстройств, связанных с терапией препаратами интерферона.

■ Острый вирусный гепатит: купирование основных симптомов заболевания и предотвращение хронизации процесса и развития осложнений.

■ ХВГ: стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех больных острым вирусным гепатитом госпитализируют в инфекционный стационар. В случае лёгкого течения острого вирусного гепатита и соблюдении санитарно-противоэпидемических мероприятий возможно лечение на дому (вопрос решает лечащий врач). При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развитии осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия, асцит и пр.).

■ При остром вирусном гепатите и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.

■ Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничивают только при декомпенсированном циррозе печени.

■ Целесообразна вакцинация против гепатита A. Гепатит A у больных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита A при ХВГ B безопасна и эффективна.

■ При остром вирусном гепатите лечение преимущественно симптоматическое - дезинтоксикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодеоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях - ингибиторы протеолиза и глюкокортикоиды, однако эффективность их сомнительна.

■ Специфическая противовирусная терапия показана при остром вирусном гепатите C. Обычно применяют интерферон альфа 5 млн МЕ подкожно ежедневно в течение 4 нед, затем 5 млн МЕ подкожно 3 раза в нед в течение 20 нед, что позволяет существенно снизить риск развития ХВГ C. Альтернативный вариант - назначение пэгинтерферона альфа2a (180 мг/нед) или пэгинтерферона альфа2b (1,5 мкг/кг в неделю в течение 6 мес). Переход на применение пэгинтерферона альфа2b в сочетании с рибавирином показан при отсутствии эффекта от монотерапии интерфероном альфа в течение 3 мес (сохранение HCV РНК в крови). У пациентов с клинически манифестными формами острого вирусного гепатита C лечение начинают при сохранении HCV РНК в крови через 12 нед после дебюта заболевания (при её отсутствии необходимы повторные трёхкратные исследования с интервалом 3 мес). При диагностике бессимптомно протекающих форм острого вирусного гепатита C лечение следует начать незамедлительно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

■ Противовирусная терапия при ХВГ B показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печениB. Используют интерферон альфа и ламивудин. Эффективность их приблизительно одинакова, выбор конкретного ЛС проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии - нормализация активности АЛТ, HBV ДНК и HBeAg (с появлением анти-HBe или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).

✧Препарат выбора - интерферон альфаA. Лечение проводят при ХВГ B, сопровождающемся повышением активности АЛТ (при исходно нормальном уровне АЛТ возможно индуцировать его повышение глюкокортикоидами), титром HBV ДНК 108/л и более, признаками хронического гепатита по данным биопсии печени при отсутствии декомпенсации функций печени.

–Дозы интерферона альфа в лечении HBeAg-позивных больных составляют 9–10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4–6 мес. Если HBeAg в сыворотке крови отсутствует (вариант «precore»-мутант), курс лечения должен быть длительным - 12 мес.

–Стойкое исчезновение HBeAg/HBV ДНК происходит у 25–40% больных, получающих терапию интерфероном альфа.

– Наиболее частые побочные эффекты - гриппоподобные симптомы, миелотоксичность, депрессия и другие психические расстройства. При развитии выраженных побочных эффектов необходимо снижать дозу (у 10–40% пациентов) либо отменять ЛC (у 10%). При длительной терапии следует рассмотреть необходимость профилактического назначения антидепрессантов.

✧Ламивудин назначают по 100 мг/сут перорально. У ВИЧ-инфицированных дозу повышают до 150 мг/сут (одновременно назначают другие антиретровирусные препараты). Продолжительность курса лечения - 1 год. При отсутствии эффекта допустимы более продолжительные курсы, что также показано при HBeAg-негативном варианте. Через 1 год лечения стойкое исчезновение HBeAg и HBV ДНК наблюдают в 16–18% случаев, гистологическое улучшение - в 46–56%. Через 24 и 36 мес сероконверсию по HBeAg наблюдают в 27 и 33%. Вероятность появления мутантных штаммов, устойчивых к ламивудину, - 14, 38 и 49% через 1, 2 и 3 года лечения соответственно (развиваются клинические признаки обострения гепатита). Переносимость ламивудина обычно хорошая (побочные эффекты возникают не чаще, чем на фоне приёма плацебо). После окончания курса лечения возможно обострение заболевания, поэтому нужно наблюдать пациента не менее 1 года.

–тяжёлые заболевания сердца;

–беременность или невозможность эффективной контрацепции;

–после трансплантации органов (кроме печени) или красного костного мозга;

–декомпенсированный цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома;

–гранулоцитопения менее 1,5 109/л или тромбоцитопения менее 90 109/л;

–активные или плохо поддающиеся лечению аутоиммунные заболевания (язвенный колит, псориаз, гипертиреоз, системная красная волчанка);

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C

■ Антивирусная терапия при ХВГ C показана пациентам с высокой активностью заболевания (в сыворотке крови присутствует HCV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжёлого хронического гепатита в биоптатах печени) и компенсированными функциями печениA. Лечение цирроза печени класса B по Чайлду–Пью должен проводить врач, имеющий опыт лечения таких пациентов.

✧Обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон альфа2b 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю либо пэгинтерферон альфа2a 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином, доза которого зависит от массы тела (менее 65 кг - 800 мг/сут, 65–80 кг - 1000 мг/сут, 86–105 кг - 1200 мг/сут, более 105 кг - 1400 мг/сут).

–При ХВГ C, вызванном HCV генотипа 1, комбинированную терапию при низком уровне виремии проводят 6 мес, при высоком - 12 мес.

–При ХВГ C, вызванном HCV генотипов 2 или 3, лечение продолжают 6 мес (более продолжительные курсы необходимы только при циррозе печени).

–Ранний вирусологический ответ (контроль HCV РНК) определяют через 3 мес. Если тест остаётся положительным, схему дальнейшего лечения нужно изменить.

–Эффективность комбинированной терапии (стойкое исчезновение HCV РНК) в среднем составляет 40–50% (20–30% при HCV генотипа 1, 60–70% при HCV генотипов 2 и 3).

✧ Монотерапию пэгинтерфероном альфа2b (1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) либо пэгинтерфероном альфа2a (180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина (чаще всего - почечная недостаточность). Эффективность терапии оценивают так же, как и при комбинированной терапии, но через 6 мес. При исчезновении или снижении титра HCV РНК лечение продолжают до 1 года, в противном случае терапию прекращают. Эффективность монотерапии составляет 23–25%. Даже если элиминации HCV РНК достичь не удалось, лечение интерферонами замедляет прогрессирование заболевания и снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

✧ Побочные эффекты аналогичны таковым при использовании интерферона альфа; кроме того, возможны развитие гемолиза и нарушение функций щитовидной железы (в 5–10% случаев). При развитии выраженных побочных эффектов уменьшают дозы препаратов либо отменяют их. Кратковременная (менее 2 нед) отмена ЛС не влияет на эффективность терапии.

■ Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболеванияB (в частности, при длительном течении заболевания с минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ).

■ Противопоказания к лечению рибавирином.

–наличие тяжёлых заболеваний сердца;

–почечная недостаточность в терминальной стадии;

–беременность или невозможность эффективной контрацепции.

–неконтролируемая артериальная гипертензия;

Вирусный гепатит с код по мкб 10 является инфекционным заболеванием, которое в основном оказывает негативное воздействие и поражает печеночную ткань, щитовидную железу, а также костный мозг. Проникая в человеческий организм, вирус, на протяжении длительного времени себя совершенно никак не проявляет, и тем самым угрожая тем, что за этот промежуток времени может привести к необратимым последствиям в организме.

Проникать вирус в организм человека может совершенно различными способами. В основном это происходит следующим образом:

• парентеральным;
• инструментальным;
• половым;
• от матери к ребенку.

Если опираться на информацию, которая указана в локальных протоколах, то гепатит с возникает в результате следующих причин:

• во время переливания крови от зараженного донора;
• во время половой близости;
• в результате многократного использования иглы для постановки инъекций;
• во время беременности, если у матери диагностируется острая форма заболевания;
• в парикмахерской или маникюрном салоне, если не соблюдаются определенные правила антисептики или стерилизации оборудования.

Проникать вирус гепатита с в организм человека может совершенно различными способами

Но как показывает многолетняя практика практически в половине всех диагностируемых случаях выяснить причину, которая стала основополагающей, все же не удается.

Симптомы

Что касается характерных признаков свидетельствующих о хроническом вирусном гепатите с код по мкб 10, то они могут систематически появляться и исчезать, а также иметь различную степень выраженности. Основными симптомами является следующее:

• появление периодических приступов тошноты;
• возникновение болезненных ощущений в эпигастральной области;
• суставная и мышечная ломота;
• апатические состояния;
• повышение температуры тела;
• различного рода аллергические реакции;
• диарея;
• склонность к простудным и вирусным заболеваниям;
• снижение аппетита, в результате чего наблюдается значительная потеря массы тела.

Но, как показывает практика, все вышеперечисленные признаки имеют сильную выраженности исключительно в том случае, если болезнь находится в острой форме. Что касается хронической стадии, то в таком случае симптоматика не имеет яркой выраженности и может проявляться от случая к случаю.

В отдельных ситуациях хронический вирусный гепатит с может спровоцировать рост гепатоцеллюлярной карциномы, которая проявляется в человеческом организме следующими признаками:

• появление болевых ощущений в области печени;
• симптомы общей интоксикации;
• систематические ощущения слабости и быстрой утомляемости;
• значительная потеря массы тела;
• быстро нарастающая гепатомегалия.

В более запущенных стадиях развитие опухоли провоцирует возникновение желтухи, а также появлением вен на поверхности живота и возникновение асцита. Также в некоторых ситуациях у пациентов наблюдается значительное повышение температуры тела.

Особенностью гепатита с является то, что заболевание часто протекает совершенно бессимптомно, поэтому диагностировать его порой бывает проблематично.

Для постановки точного диагноза пациент должен пройти комплексную диагностику. При обращении пациента в медицинское учреждение доктор доверительно беседует с ним. Это делается для того чтобы выяснить возможную причину, которая могла бы привести к инфицированию. Во время беседы человеку следует быть предельно честным, так как от этого в первую очередь зависит его здоровье и благоприятный прогноз на выздоровление.

После беседы доктор в обязательном порядке проведет осмотр пациента с пальпацией. На основании этих данных будут определены дополнительные диагностические процедуры, которые помогут подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз.

Для постановки точного диагноза пациент должен пройти комплексную диагностику

Для подтверждения следует пройти следующие процедуры:

• ИФА тест на антигены и иммуноглобулины;
• ПЦР – тест;
• сдать общий и биохимический анализ крови;
• пройти коагулограмму;
• ультразвуковое исследование;
• рентген;
• КТ и МРТ;
• биопсию печени.

На основе результатов всех перечисленных выше исследований специалист сможет поставить точный диагноз и подобрать наиболее эффективное лечение в зависимости от запущенности патологического процесса. При этом стоит обязательно учитывать, что при выявлении гепатита с ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это приведет к прогрессированию болезни и развитию серьезных и непоправимых последствий.

Лечение вирусного гепатита С требуется проводить комплексно, только в таком случае имеется возможность избавиться от патологии за короткий промежуток времени и без вреда для организма. Комплексная терапия включает в себя использование препаратов и соблюдение диеты. При этом следует помнить о лечении сопутствующих заболеваний, а также о необходимости контролировать физическую нагрузку и эмоциональное равновесие.

Для того чтобы замедлить развитие патологии пациентам назначается противовирусная терапия, так как именно она регрессирует и стабилизирует совершенно все патологические изменения в печени. В свою очередь именно таким способом можно предотвратить формирование цирроза, а также первичной печеночной карциномы. Также хотелось бы отметить, что именно противовирусная терапия направлена на повышение качества жизни пациента.

Лечение вирусного гепатита С требуется проводить комплексно

Обратите внимание! Противовирусная терапия гепатита с назначается только взрослым пациентам, у которых были лабораторно и инструментально подтверждены поражения печени.

Лечение хронической формы гепатита заключается в применении следующих препаратов:

• лекарственных средств, которые обладают противовирусной активностью, таких как интерферон;
• употребление иммунодепрессантов, таких как Преднизалон или Азатиоприн;
• применения комбинированных препаратов;
• употребление патогенетических медикаментозных средств.

Что касается назначения интерферонов, то они должны приниматься курсами. При этом следует учитывать тот факт, что их запрещено назначать, если у пациента имеются следующие заболевания или отклонения:

• если у пациента имеются пересаженные донорские органы;
• наблюдаются частые приступы эпилепсии;
• имеются серьезные заболевания сердца или сосудов;
• систематически происходят судороги;
• имеется склонность к тромбообразованию;
• наблюдаются депрессивные состояния или психические отклонения;
• диагностируется декомпенсированный цирроз печени.

Также лечение хронического гепатита с может проводиться с помощью этиотропной терапии, которая направлена на подавление вирусной активности, а также на полное удаление вируса из организма. В данный период времени самым эффективным способом такой терапии является комбинированное применение пегилированного интерферона и рибавирина. Продолжительность такой терапии подбирается лечащим врачом в каждом отдельном случае и приблизительно варьируется в пределах от полу года до одного года.

Занимаются лечением такого заболевания, как гепатит с в зависимости от его формы разные медицинские специалисты. В том случае если у вас диагностирована острая форма патологии, то в таком случае нужно обратиться за помощью к инфекционисту, а если патология приобрела , то в такой ситуации терапией занимается гепатолог или гастроэнтеролог.

Курс лечения в любой форме заболевания продолжается около двадцати одного дня, в период которых пациенту следует обязательно соблюдать все рекомендации своего лечащего врача.

Cледует в обязательном порядке изменить график приема пищи

Всем пациентам, у которых диагностируется хроническая форма гепатита с требуется на протяжении всей жизни соблюдать диету, так как только таким образом можно значительно облегчить функционирование печени. В такой ситуации пациентам рекомендуется придерживаться пятого диетического стола.

Помимо этого следует в обязательном порядке изменить график приема пищи и отдавать предпочтение дробному питанию. Принимать пищу нужно около шести раз в день маленькими порциями. Также следует контролировать водный баланс. Для этого нужно ежедневно выпивать около двух литров жидкости.

Для того чтобы лечение приносило результаты человеку рекомендуется полностью отказаться от всех вредных привычек.

Из рациона питания нужно исключить следующие продукты питания:

• орехи;
• бобовые;
• жирное мясо и рыбу;
• рыбные и мясные консервы;
• жирные молочные продукты, а также животные жиры;
• копчености;
• жареные и соленые блюда;
• острые и маринованные продукты;
• куриные яйца;
• мясные бульоны;
• колбасы;
• сдобу и шоколад;
• продукты с добавлением красителей и консервантов;
• газированные напитки.

Методы профилактики

Для того чтобы предотвратить возникновение гепатита с необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от употребления наркотических препаратов;
• исключить беспорядочные половые связи;
• всегда пользоваться исключительно собственными средствами гигиены;
• при половом контакте обязательно использовать презервативы;
• следить за стерильность инструментов в маникюрных салонах и парикмахерских.

Придерживаясь этих простых правил вы сможете избежать заражения гепатитом, а вот для того чтобы не допустить перехода патологического процесса в хроническую форму следует систематически в целях профилактики посещать медицинское учреждение. При появлении первых симптомов ни в коем случае не заниматься самолечением и сразу же обращаться за консультацией в медицинское учреждение. Во время лечения нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача, не заменять препараты аналогами и не изменять дозировку.

Заболевания печени в двадцать первом веке встречаются едва ли реже, чем поражения сердечно-сосудистой системы, которые прочно обосновались на позиции самых распространенных патологий в человеческой популяции. Этому способствует рост вредных выбросов объектов промышленности, нарушение техники безопасности при работе с агрессивными химикатами, прием многочисленных лекарственных препаратов. В Международной классификации болезней (МКБ-10) гепатит охарактеризован как вирусная патология. Действительно, основная доля случаев - следствие инфицирования, однако есть и другие факторы, которые обусловливают хроническое поражение печеночной ткани:

1. Отравление бытовыми и производственными ядами.
2. Неправильное или вынужденно массивное применение фармакологических средств, оказывающих токсическое воздействие.
3. Возникновение агрессии иммунной системы против клеток-гепатоцитов.
4. Нарушение кровообращения.

Хроническим гепатитом (Код МКБ-10 - В18) называют воспалительное заболевание печени, продолжающееся более шести месяцев.

Если говорить кратко, патогенез, то есть механизм формирования, основан на необратимой гибели клеток под воздействием повреждающих факторов. Уменьшается доля функционирующей ткани органа, что повышает нагрузку на оставшиеся гепатоциты. Развитию болезни может предшествовать острая форма, которая не излечивается в связи с выраженным иммунодефицитом или высокой активностью этиологического фактора (например, вируса). Не исключено также бессимптомное течение - неблагоприятный процесс никак не проявляет себя, но длится месяцы и годы до исчерпания регенераторных свойств печени.

Классификация хронических гепатитов

Все известные специалистам патологии делятся на несколько вариантов, описание которых можно представить в таблице:

Хронический активный гепатит может проявляться при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите, нарушении обмена меди, дефиците альфа-1-антитрипсина (белок, который снижает активность некоторых ферментов и тем самым выполняет защитную функцию в организме). Он также развивается как вторичный процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых системных инфекциях.

Симптомы

При нарушениях, затрагивающих ткань (паренхиму) печени, наблюдается достаточно многогранная клиническая картина. При этом жалобы у пациента не всегда появляются сразу после старта патологического процесса, который способен длительное время протекать скрыто и манифестировать яркими признаками только при развитии серьезных расстройств функции органа.

Классические проявления

К ним относятся такие симптомы хронического гепатита как:

1. Головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, раздражительность, сменяющаяся апатией, вялость, угнетенное настроение, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
2. Диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела).
3. Желтушная окраска кожи и слизистых, зуд варьирующей интенсивности.
4. Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки, расширение их границ, выявляющееся при осмотре, жалобы на тяжесть в животе).
5. Тупые, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, постоянные или периодические, тянущие - в суставах, мышцах.
6. Лихорадка (больше выражена во время обострений, это объясняется активацией воспалительного процесса).
7. Повышенная кровоточивость десен, слизистой оболочки носа.

Все названные симптомы наблюдаются в течение длительного времени, при иммунодефиците, массивном приеме лекарственных препаратов, контакте с ядами состояние пациента усугубляется.

Клиника хронического гепатита С нередко сопровождается депрессивными расстройствами.

На этот признак необходимо обращать внимание во время диагностики, поскольку именно для указанного варианта вирусного поражения печени характерны латентные формы.

Дополнительные проявления

Вторая группа признаков, характеризующих хронические гепатиты, затрагивает кожу, проявляясь сыпью. Ее можно классифицировать следующим образом:

• рецидивирующая крапивница;
• узловатая эритема;
• гангренозная пиодермия;
• петехии.

Если классические симптомы отсутствуют или стерты, пациент может думать об аллергии, что замедляет диагностический поиск и приводит к ошибочной трактовке объективных расстройств.

Среди дополнительных проявлений можно назвать также смешанную криоглобулинемию, наблюдающуюся при гепатите С. Она представляет собой воспаление сосудов мелкого калибра из-за отложения в их стенке сывороточных белков и нередко становится причиной артрита, нефрита - поражения суставов и почек соответственно.

У детей преобладают хронические вирусные гепатиты типа В или С. Они характеризуются теми же симптомами, что и у взрослых. Однако переход острых форм в постоянно персистирующие (существующие) варианты у ребенка происходит гораздо чаще вследствие несовершенства иммунной реакции.

Диагностика

Начинается с опроса и осмотра в кабинете врача - на первичной консультации выясняются доминирующие жалобы и клинические признаки, составляется план дальнейших действий. Во многих городах вводится практика бесплатных анонимных обследований. Невзирая на ориентировочно высокую стоимость тестирования, установление диагноза на ранних сроках заболевания существенно увеличивает шансы на успешный результат лечения, а значит, снижает процент лиц, утративших трудоспособность в связи с поражением печени.

Среди них можно назвать такие анализы крови как:

1. Общий (обнаруживает наличие признаков воспаления, анемии).
2. Биохимический (дает возможность дифференцировать поражение печени от других заболеваний и оценить вероятный прогноз).
3. Иммуноферментный (проводится с целью выявления антител к вирусам гепатита).

Хронические заболевания печени проявляются рядом лабораторных синдромов:

• Цитолиз (разрушение гепатоцитов).

  Характеризуется резким повышением (в несколько раз) уровня ферментов печени: АЛТ, АСТ, ЛДГ.

• Мезенхимальное воспаление.

  Функциональная основа - развитие цирроза (замещение паренхимы соединительной тканью в виде фиброзных узлов). В биохимическом анализе крови отражено увеличением показателей С-реактивного белка (СРБ), серомукоида, фракции гамма-глобулинов.

• Холестаз.

  Главный маркер - рост уровня щелочной фосфатазы. Также увеличивается цифра показателей билирубина и его фракций.

При цитолизе происходит массивное высвобождение ферментов, которые до этого содержались в гепатоцитах, при холестазе - накопление желчи из-за нарушения ее оттока в кишечник. Любое изменение, носящее патологический характер, отражается на состоянии здоровья пациента и может быть выявлено с помощью анализов.

Инструментальная диагностика

Включает такие варианты тестов как:

Наиболее удобным и безопасным считается УЗИ, однако для установления окончательного диагноза требуется комплексное обследование. Врач оценивает результаты не только инструментальных и лабораторных тестов, но и клинические признаки, обнаруженные в ходе осмотра, и после этого принимает решение о дальнейшей тактике.

Лечение хронического гепатита

Чтобы помочь пациенту, составляется план терапевтических мероприятий - выбор конкретных вариантов зависит от того, какой тип воспалительного процесса выявлен в ходе диагностики. Применяются не только фармакологические препараты, но и немедикаментозные методы.

Элиминация (прерывание контакта с провокатором), коррекция рациона

Лечение хронического гепатита, спровоцированного токсинами, прежде всего, требует прекращения их поступления в организм. Пациента госпитализируют в стационар или наблюдают амбулаторно (на дому с регулярными посещениями врача в поликлинике), после чего он подлежит переводу на работу с менее вредными условиями труда. Облегчить состояние при лекарственном поражении можно, только отменив препарат, который стал ядом для печени. Если у больного алкогольная зависимость, необходимо анонимное анкетирование, консультация нарколога, психотерапевта - методы, убеждающие отказаться от спиртного.

Диета при хроническом гепатите должна соответствовать характеристикам полноценного рациона по калорийности и включать овощи, фрукты, постные сорта мяса и рыбы. Категорически запрещается алкоголь, жирные, жареные виды пищи, усилители вкуса и синтетические пищевые добавки, приправы и пряности.

Медикаментозная терапия

Определяется вариантом заболевания. Этиология хронических гепатитов В, С, D подразумевает вирусную инфекцию, поэтому требуются:

• интерфероны;
• ингибиторы протеаз.

Эти лекарственные средства способны подавлять репликацию (процесс размножения) вирусных агентов и тем самым снижать их концентрацию. Чаще всего назначаются такие препараты, как Телапривир, Виферон, Софосбувир. Применять их необходимо длительными курсами.

Лечение хронического гепатита с аутоиммунной агрессией невозможно без таких средств как:

Они необходимы для уменьшения активной продукции антител и снижения их повреждающего действия на клетки печени, принадлежат к группе иммунодепрессантов.

Что касается ишемических гепатитов, применяются такие группы медикаментов как:

• витамины группы В;
• антиоксиданты (Токоферола ацетат);
• гепатопротекторы (Гепабене, Силимарин).

Нарушение кровотока возникает из-за сужения просвета сосудов системы воротной вены, поэтому может понадобиться хирургическое вмешательство.

Симптомы хронического гепатита переносятся пациентом тяжело, и терапия должна сопровождаться регулярным клинико-лабораторным контролем; при вирусном и аутоиммунном варианте она продолжается в течение нескольких лет.

Прогноз и профилактика

Гепатит обычно выявляется на поздних этапах, когда бессимптомный период формирования изменений уже миновал. Это создает тенденцию к развитию цирроза и сопряжено с риском печеночной недостаточности. Прогноз неблагоприятный, однако существуют нюансы:

1. Установление диагноза до образования соединительной ткани в паренхиме при своевременном начале терапии дает шанс остановить или значительно замедлить процесс.
2. При токсическом поражении прерывание контакта с ядовитым веществом ведет к явному регрессу симптомов - если пациент находится в доцирротической стадии, многие изменения обратимы.
3. Для лечения гепатита С разработаны препараты, способные прекратить патологический процесс - это Софосбувир и его аналоги. Они показывают отличную эффективность даже на позднем этапе течения.

Раннее выявление вирусного инфицирования позволяет рассчитывать на хороший прогноз, если больной получает адекватную терапию, у него еще нет ярко выраженной печеночной недостаточности. При аутоиммунной форме шансы пациента на улучшение состояния зависят от варианта патологии: при первом типе течение более благоприятно, при втором считается агрессивным.

Первичная и вторичная профилактика хронического гепатита заключается в использовании только одноразовых инструментов, индивидуальных бритв, маникюрных наборов. Если это невозможно, должна проводиться стерилизация с контролем качества. Средства защиты медицинских сотрудников - перчатки, маски, очки.

Доноры крови допускаются к процедуре только при отсутствии парентеральных инфекций, но сданный материал до переливания реципиенту обязательно проходит повторную проверку. Диагностика хронического вирусного гепатита затрудняется тем, что антитела в крови появляются не сразу, поэтому необходима предельная настороженность.

Под токсическим поражением печени понимают патологические структурные изменения ткани (обратимые и необратимые) под воздействием поражающих химических веществ. Код по МКБ 10 у токсического гепатита - К71.

Этиология

Причинами развития хронического гепатита являются: лекарственные препараты, алкоголь, бытовые, растительные и промышленные яды.

Патогенез

Одна из функций печени - барьерная. Она обезвреживает ядовитое химическое вещество, образуя из него неактивную форму.

• При попадании гепатотоксичного вещества в организм в печени образуются активные метаболиты, которые могут оказывать прямое токсическое действие на клетку или иммуноопосредованное (определяется по механизму гиперчувствительности). Оба этих процесса вызывают цитолиз, некроз гепатоцита. Развивается острый или хронический гепатит.
• Также лекарства и их метаболиты могут снижать митохондриальное окисление в клетке и переводить метаболизм в ней на анаэробный путь. Нарушается синтез липопротеинов низкой плотности, и в гепатоците накапливаются триглицериды. У больного формируется жировая дистрофия печени. Большое количество жировых включений в клетке ведет к её стеатонекрозу.
• Также могут нарушаться функции ферментов и транспортных белков в клетке без поражения самого гепатоцита, возникает гипербилирубинемия и повышение гаммаглутамилтранферазы. Другие функциональные пробы печени не меняются.
• Блокада транспортных ферментов, повреждение гепатоцив вызывают холестаз, нарушение синтеза или транспорта желчи. Желчь образуется в гепатоците из билирубина, холестерина. Потом она поступает в желчный проток. Внутрипеченочный холестаз бывает интралобулярный и экстралобулярный. Также есть внепеченочный холестаз, характеризующийся затруднением тока желчи во внепеченочных желчных протоках.

Таким образом токсическое вещество может вызвать острое поражение печени при массивной гибели гепатоцитов и хроническое - при многократном приеме небольших доз отравляющего вещества.

• При некрозе гепатоцитов без возникновения аутоиммунных процессов и холестаза, будут повышены АСТ, АЛТ.
• Если присоединяется гепатоцеллюлярный холестаз, то происходит поднятие до 2 норм ЩФ, АЛТ, АСТ, ГГТП.
• При дуктулярном холестазе с некрозом клеток картина та же, но ЩФ увеличивается больше, чем на 2 нормы.
• При аутоиммунных процессах присоединяется повышение имунноглобулинов более, чем в 1,5 раза.

Клиника

Если произошло токсическое поражение печени, симптомы могут развиваться как остро, так и медленно (хронически). Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, слабость. Может быть зуд кожи, жидкий стул, кровотечения. Больной заторможен. При осмотре кожные покровы и склеры желтушного цвета. При холестазе цвет мочи темнеет, кал становится светлым. Обнаруживается увеличение печени и селезенки. Возможен асцит, лихорадка. Симптомы токсического гепатита и лечение зависят от активности воспалительного процесса.

Диагностика

При подозрении на токсический гепатит диагноз выставляется на основании клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных данных. Назначаются общий анализ крови и мочи, биохимический анализ: исследуются печеночные пробы, уровень белка, свертывающая система, липидограмма. Также назначается анализ на иммуноглобулины, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, МРТ, биопсия печени.

Лечение

К основным препаратам, применяемым для лечения поражения печени, относятся:

Алгоритм назначения

Так, что же собой представляет токсический гепатит? Симптомы и лечение каковы его? Добавим некоторые уточнения. По к токсическому гепатиту, если ГГТП, ЩФ повышены (есть холестаз), а АСТ и АЛТ в норме или поднимаются не выше двух норм, то назначается УДХК в дозе 15 мг на кг (750 - 1000 мг в сутки на два приема) на три месяца и дольше. Если больше двух норм (3 - 5), то присоединяется по 400 - 800 мг ежедневно в течение 10 - 15 дней.

При нормальном уровне ЩФ (нет холестаза) и повышении АЛТ и АСТ до 5 норм назначается УДХК 10 мг на кг. Назначаются на 2-3 месяца "Эссенциале", "Берлитиона" в зависимости от причин заболевания.

Если АСТ, АЛТ, билирубин больше чем в 5 норм, то присоединяются глюкокортикоиды. Назначается "Преднизолон" внутривенно до 300 мг в сутки до 5 дней с переводом в последующем на таблетированный и постепенным снижением дозы. УДХК и "Гептрал" назначаются по схеме выше (где повышена ЩФ). Плюс необходимы витамины В1, В12, В6, РР.